Palavra de Sá

Acesso a especialistas num país de medicina privatizada

Para além dos debates técnicos, que serão tratados nas próximas edições do Outra Saúde, o Agora Tem Especialista tenta dar nova prioridade a um gargalo histórico do SUS na atenção de média e alta complexidade. E, como explica Mário Scheffer, professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, essa dimensão da saúde é palco preferencial das desigualdades estruturais em saúde, o que justifica a negociação estabelecida pelo governo federal com o setor privado para a aquisição de seus serviços especializados.

“Fica muito claro que temos, no caso dos cirurgiões, uma concentração muito mais favorável à menor parte da população que tem planos e seguros de saúde. E não há outra alternativa a não ser comprar tal capacidade de atendimento, no curto prazo, do setor privado. É preciso que a oferta hoje concentrada no setor privado atenda às necessidades do SUS”, analisou Scheffer.

Para embasar seu ponto, o professor tem debaixo do braço aquele que talvez seja o mais detalhado estudo sobre a classe médica brasileira: a Demografia Médica, uma espécie de Censo da categoria, publicado no início deste ano e que traz profundo detalhamento sobre distribuição etária, regional, por gêneros, especialidades, níveis de renda, relações de trabalho, dentre outros indicadores.

O documento foi utilizado pelo Ministério da Saúde na elaboração do programa que já havia sido lançado no início do ano, mas agora foi repaginado em razão das imbricadas fórmulas de transação entre setor público e privado no uso de serviços de cirurgia, em especial da bilionária dívida do mercado com o Estado neste âmbito.

Na entrevista, Scheffer se debruçou especialmente sobre os capítulos que tratam dos especialistas e da produção cirúrgica no Brasil, o que permite a compreensão do arranjo governamental para tirar o programa do papel. Hoje, o país tem 635 mil médicos, aproximadamente 40% generalistas — número exagerado, pois revela uma crise na oferta de vagas de residência, que forma os especialistas.

“O financiamento é quase exclusivamente público nas residências. O campo de prática são os serviços públicos do SUS, não só os hospitais universitários, hospitais escola, mas a rede SUS hoje conveniada inclusive pelas faculdades privadas como campo de prática e também como campo da residência médica. Concluída a formação, o percentual de profissionais a atuar exclusivamente no SUS é baixíssimo. Tal disparidade gera iniquidade, desigualdade de acesso”.

Ou seja, aqui Scheffer joga luz sobre uma dimensão fundamental do passivo da saúde suplementar com o Estado, a respeito da formação dos especialistas em falta no serviço público. Em resumo, o SUS forma o profissional, o mercado o leva e a maioria da população padece.

“Estamos com quase 60% dos gastos privados em saúde. Com razão, voltamos à defesa de maior financiamento, com fontes estáveis para ampliar a oferta no SUS. E isso inclui atenção especializada: é preciso mais investimentos em serviços e isso demanda garantia de mais financiamento público do que privado. A saída é a desprivatização”.

Para além deste objetivo imediato da política pública, a entrevista buscou destacar algumas mudanças do perfil desta categoria: ela se tornou mais feminina e jovem. No entanto, a concentração nas grandes cidades prevalece, o que Mário Scheffer relaciona com o fato de o aumento da oferta de vagas em cursos de medicina ter sido quase todo privado.

No caso dos especialistas, cerca de 70% têm vínculo público e privado e presta serviço para ao menos três diferentes estabelecimentos de saúde; e por volta de 18% trabalham mais de 40 horas semanais, o que revela aspectos de precarização da profissão.

“É uma realidade da força de trabalho médica em geral, mas no caso da força de trabalho cirúrgica, parece muito mais grave a prática pública e privada, de múltiplos empregos, longas jornadas e imensa fragmentação”, comentou.

>>> Confira a entrevista:

•        Em linhas gerais, o que a Demografia Médica demonstra da profissão no Brasil? O grande crescimento do número de profissionais médicos nos últimos 10 anos mostra que ela se democratizou pelas classes sociais?

Em função da grande expansão de cursos e vagas de medicina, o Brasil vai contar com mais de 1,150 milhão de médicos em aproximadamente dez anos, 5,2 médicos por mil habitantes. É algo que precisa ser avaliado do ponto de vista das políticas. Tal aumento da quantidade de profissionais é decorrência de dois fatores: a política deliberada pelo programa Mais Médicos, que visava prover médicos em regiões desassistidas e, de outro lado, a indução da abertura de cursos e vagas de medicina. Esse aumento será acompanhado da persistência de desigualdades na distribuição ou nós iremos ter políticas que contribuam para aproximara oferta das necessidades de saúde da população?

Hoje, o Brasil tem quase 4.900 cidades com menos de 50 mil habitantes. Nessas cidades, habitam 30% da população e só 8% dos médicos. Os profissionais continuam muito concentrados nas grandes cidades, em especial nas 48 com mais de meio milhão de habitantes, onde também vivem 30% da população e 60% dos médicos.

A Demografia alerta a necessidade primordial de planejamento, é preciso ter essa noção de que rapidamente o sistema de saúde irá se deparar com a progressão imensa do número de médicos. Devemos olhar alguns movimentos que acompanham isso, pois a formação médica foi delegada essencialmente ao setor privado. Na última década, 92% das vagas foram privadas. Em breve, nós devemos formar 48,5 mil médicos por ano e com uma grande concentração. Hoje já temos 90 cursos de medicina de grandes grupos privados listados na Bolsa de Valores.

•        E parte dessa formação privada é fortemente contestada por entidades e especialistas da saúde, o que inclusive levou o governo a formular o Exame Nacional de Medicina, o Enamed.

É preciso também avaliar essa opção pelo mercado porque nós tivemos, de fato, um aumento da oferta às custas da opção pela privatização do ensino. E tudo indica que haverá um novo ciclo de expansão. Nós estamos falando de 450 cursos, mas há indícios de que com o novo edital Mais Médicos de 2023 e a imensa judicialização de aberturas é possível que tenhamos ainda mais. O Sírio-Libanês acabou de abrir mais uma faculdade privada na capital de São Paulo.

É preciso olhar a dinâmica de expansão, sobretudo do setor privado, pois tem a ver com a qualidade. O governo tenta administrá-la com a criação do Enamed, iniciativa que tardou a acontecer, mas importante para avaliar essa expansão.

•        O estudo adverte também que essa expansão de oferta de médicos e cursos de graduação não foi acompanhada pela expansão da residência médica, essencial para formar especialistas, outro gargalo que o governo tenta corrigir neste momento de lançamento de um programa de aceleração da oferta de cirurgias.

Há uma grande defasagem quantitativa entre o número de estudantes de medicina ou vaga de graduação e o número de médicos residentes. Isso é um problema, porque o país precisa também de especialistas. Está aumentando muito o número de médicos generalistas, o sistema de saúde precisa de bons generalistas, daí a importância da garantia da qualidade neste cenário de predomínio das escolas privadas.

Houve um freio na maior diversidade social de profissionais médicos, mesmo após políticas afirmativas das públicas. Quando houve deliberadamente a opção de delegar ao setor privado a expansão começamos a ter um retrocesso, pois o financiamento estudantil não alcançou o mesmo resultado das políticas afirmativas.

Nós estamos falando de uma minoria de vagas e de cursos públicos e temos evidências científicas de que, não só por justiça social, aproximar perfis profissionais das necessidades da população é muito bom para o sistema de saúde. Portanto, é importante dizer que o efeito adverso da privatização vai se ampliar neste âmbito se não houver uma regulamentação.

•        Você defende, portanto, mais planejamento estatal na criação de oportunidades para formação de especialistas?

Sim, sempre pensando que a formação de especialista se dá principalmente via residência médica, em contexto no qual as bolsas são públicas e o campo de prática é no SUS. É preciso aproximar tal investimento das necessidades estratégicas do SUS, a exemplo do que acabamos de ver com o lançamento do programa Agora Tem Especialista.

Hoje os especialistas que atuam na linha de cuidado de câncer, ortopedia e traumatologia têm um impacto muito importante nas demandas do sistema de saúde. É preciso aproximar essa formação das necessidades do SUS.

Quanto aos cirurgiões, é um recorte que nos dá informações que os dados mais gerais não dão. É uma questão também metodológica porque, por exemplo, nós não temos nas bases secundárias disponíveis o lugar onde o médico trabalha. Assim, é preciso produzir esse dado primário por meio de inquéritos e por meio de estudos como das cirurgias, em que estudamos a fundo a produção assistencial e também realizamos inquéritos com os médicos.

Por isso que a demografia não abordou só a distribuição dos cirurgiões, mas também selecionou três cirurgias mais frequentes: apendicectomia, colecistectomia e correções de hérnias. E fizemos isso perguntando aos especialistas.

O que fica muito claro (e já trazíamos em demografias anteriores) é uma sobreposição de disparidades e desigualdades: a desigualdade na distribuição geográfica e territorial entre as regiões e entre os setores público e privado.

•        Uma parte do estudo se dedica às cirurgias e uma demografia dos cirurgiões. A seu ver, quais as informações mais importantes e reveladoras de urgência foram trazidas à tona?

Nós lidamos com dados secundários e há limitações, mas a Demografia traz uma descrição muito aprofundada do número de especialistas e suas especialidades. É importante saber de quantos e quais especialistas o sistema de saúde precisa.

Um primeiro aspecto é que eles estão em especialidades muito importantes para o SUS, como se vê nas quatro maiores especialidades: clínica médica, cirurgia geral, pediatria, Ginecologia e Obstetrícia (GO).

Ao analisarmos o aumento da oferta de especialistas nos últimos 13 anos, tivemos um aumento importante da pediatria, da GO, da medicina de família e comunidade, da cardiologia, mas o que precisa ser discutido é se este quantitativo é suficiente para suprir as novas demandas do SUS, em função dos aspectos do envelhecimento da população, de toda a demanda reprimida na atenção especializada…

É preciso discutir, já que temos um déficit importante entre o número de graduados, de recém-formados e de especialistas, na decisão de expandir a residência médica. E é preciso expandir em especialidades estratégicas para políticas relevantes do SUS, por exemplo, a própria atenção primária ou atenção em saúde mental.

O país também precisa de bons generalistas, há lugar e espaço no sistema de saúde para generalistas bem formados e precisamos de novos especialistas em especialidades estratégicas, pois a distribuição hoje está nessas especialidades citadas. Temos sete especialidades que reúnem mais de 50% dos profissionais e são de fato aquelas ligadas a problemas de saúde mais frequentes.

•        É um foco evidente de novos investimentos de incremento do SUS nos serviços de chamada média e alta complexidade, como tenta o Agora Tem Especialista?

Fica muito claro que temos no caso dos cirurgiões uma concentração muito mais favorável à menor parte da população que tem planos e seguros de saúde. Agora temos evidências mais claras a respeito, o que explica a política de redução de filas. Não há outro caminho a não ser o deslocamento dessa capacidade cirúrgica localizada no setor privado para o setor público.

E não há outra alternativa a não ser comprar tal capacidade de atendimento, no curto prazo, do setor privado. É preciso que a oferta hoje concentrada no setor privado atenda às necessidades do SUS.

Não entro na discussão mais ampla de concepção do programa ou mesmo de investimentos no SUS, pois é uma outra discussão, mas me parece que hoje a única forma, pelo menos de acordo com os dados sobre as três cirurgias que estudamos e nos dados do inquérito.

Veja: apenas 7,7% de cirurgiões atuam exclusivamente no SUS; 20% atuam exclusivamente no setor privado e 72% têm dupla prática, múltiplos empregos, público e privado. É uma força de trabalho estratégica ligada a problemas crônicos de filas de espera, de demandas reprimidas em cirurgias no SUS. A cirurgia compõe esse gargalo da atenção especializada no SUS e muitíssimo concentrado a favor da menor parte da população.

O médico é um ponto do sistema de saúde e acompanha a questão estrutural do sistema de saúde, que no Brasil é subfinanciado no aspecto público. Assim, se precisamos aumentar rapidamente a oferta de atenção especializada no SUS e ela está concentrada no privado, além de concentrada em grandes centros, é preciso haver um deslocamento por meio de políticas que levem os profissionais a realizar cirurgias para o SUS.

•        Como você disse, a demografia também relata uma alta densidade de médicos cirurgiões que atendem o setor público e privado ao mesmo tempo e 90% atendem em pelo menos três locais diferentes. Além disso, há uma parcela de 18,7% que trabalha até mais de 40 horas semanais em uma função de alta especialização, de exercício de um trabalho delicado de cuidado. Isso significa também uma precarização dos especialistas hoje disponíveis?

Sim, é uma força de trabalho que ao aderir à dupla prática, pública e privada, vive uma fragmentação (a maioria trabalha nos dois setores, nas duas estruturas). No caso cirurgiões, quase 70% trabalham em quatro ou mais locais. Mais de 60% realiza plantões, a imensa maioria é pejotizada, recebe por número de procedimentos.

Quando indagamos a respeito de condições de trabalho, os profissionais reportam problemas de condições de trabalho, sobretudo os médicos que fazem cirurgias em serviços do SUS. Fala-se de problemas com leitos, inadequação de leitos de enfermaria e de UTI, para cirurgia, problemas com segurança dos próprios pacientes e profissionais no bloco cirúrgico…. A percepção das condições de trabalho sempre é pior entre os cirurgiões que atuam no SUS.

Esta é uma realidade da força de trabalho médica em geral, mas no caso da força de trabalho cirúrgica, parece muito mais grave a prática pública e privada, de múltiplos empregos, longas jornadas e imensa fragmentação.

Uma política imediata de redução de filas em curtíssimo prazo, como ora em curso, precisa lidar com essa situação. Não é uma situação que vai se solucionar de um dia para o outro. É preciso agilizar uma redução de filas e, insisto, precisamos de um deslocamento dessa capacidade hoje concentrada no setor privado para o setor público.

A demografia amplia a compreensão sobre os médicos envolvidos com as práticas cirúrgicas, porque pela primeira vez nós juntamos a produção cirúrgica do SUS e dos planos de saúde, combinando com as informações em inquérito e temos evidências sobre essa outra dimensão da desigualdade.

•        Assim, teríamos aqui outra dimensão do privilégio do setor privado garantido pela ação direta do Estado, não só pela conhecida discussão da dívida da saúde suplementar com o SUS como também neste aspecto formativo, onde a estrutura pública é trampolim para o atendimento particular?

Essa é a realidade: quem possui plano de saúde hoje tem à sua disposição muito mais cirurgiões, realiza mais cirurgias, não só eletivas, como ainda mais as de urgência. Isso nos coloca de volta ao início da discussão, pois estamos falando de uma formação especializada financiada por bolsas públicas. O financiamento é prioritariamente, quase exclusivamente público, nas residências. O campo de prática são os serviços públicos do SUS, não só os hospitais universitários, hospitais escola, mas a rede SUS hoje conveniada inclusive pelas faculdades privadas como campo de prática e também como campo da residência médica.

Concluída a formação, o percentual de profissionais a atuar exclusivamente no SUS é baixíssimo. Certamente uma grande parte são residentes que estão em formação e depois de formados assumem a dupla prática, de múltiplo emprego e de concentração no setor privado.

Tal disparidade na oferta tem de receber uma atenção, porque gera iniquidade, desigualdade de acesso. Tem de haver uma desprivatização, ou deslocamento, para o SUS de parte da oferta, hoje concentrada em benefício de uma clientela particular, o que envolveria União, estados, municípios, mais financiamento público, regulação de preços e de práticas.

•        Esse deslocamento de especialistas para o SUS poderia ter efeitos positivos também na atenção primária?

Aqui, entro numa dimensão que o estudo não traz com profundidade, mas em alguns estudos o preço praticado por procedimentos pelo setor privado e pelo SUS, muitas vezes, é o que influencia a adesão do profissional a esse ou aquele serviço. Quando perguntamos aos profissionais o que pensam para reduzir as filas de cirurgia no SUS, recebemos várias respostas e alternativas: 50% deles falam que precisa aumentar o valor dos procedimentos, mas achei interessante porque parte importante dos cirurgiões reconheceu que é preciso fortalecer a atenção primária, no sentido de ser mais resolutiva e evitar agravamentos que depois demandam necessidade de cirurgias; outra parte importante dos cirurgiões fala da necessidade de regular e de estipular tempos máximos de espera…

Nós temos de chegar a consensos entre gestores, prestadores, médicos, porque a situação é complexa, o problema é multideterminado, nós não podemos entrar numa discussão de que isso é, por exemplo, apenas um desejo, uma opção deliberada dos médicos. Eles integram um sistema de saúde que estruturalmente está organizado dessa forma. Assim, nada melhor do que ter dados e evidências científicas. O objetivo nosso é uma base empírica comum para um debate sobre soluções consensuadas entre tantos interesses.

O que fica claro com a pesquisa é que a atenção especializada está muito mais concentrada hoje no setor privado. Por isso o Ministério anunciou, e com razão, a única solução em curto prazo, a compra da capacidade instalada no setor privado. Sem contar que no caso das especialidades estão ainda mais concentradas do que os médicos em geral, também muito concentradas nos grandes centros, porque aqui nós estamos falando de cirurgias que demandam internação, o que significa a concentração dos equipamentos. É preciso olhar para os dois níveis de desigualdade, uma desigualdade territorial, mas também entre público e privado.

•        Dessa forma, ao atacar o subfinanciamento do SUS também se poderia tocar na “fila estrutural das cirurgias”, isto é, nas condições que levam à criação dessa pressão para procedimentos de média e alta complexidade.

No médio e longo prazo é financiamento, pois enquanto persistir a equação de maior volume de gastos privados do que público, a consequência é um sistema desigual, estratificado, com várias vias de acesso, com profissionais com a prática fragmentada em múltiplos vínculos.

Como mostram as últimas pesquisas do IBGE, estamos com quase 60% dos gastos privados em saúde. Com razão, voltamos à defesa de maior financiamento, com fontes estáveis para ampliar a oferta no SUS. E isso inclui atenção especializada, é preciso mais investimentos em serviços e isso demanda garantia de mais financiamento público do que privado. A saída é a desprivatização, do financiamento primeiro e depois da capacidade instalada, que hoje beneficia a menor parcela da população e fica muito nítido na atenção especializada.

 

Fonte: Por Mário Scheffer em entrevista a Gabriel Brito, em Outra Saúde