Palavra de Sá

Até quando o governo sustentará os novos manicômios?

O governo federal encontra-se hoje em uma encruzilhada sobre o futuro da política brasileira de saúde mental: manter ou retirar as Comunidades Terapêuticas (CTs) do arranjo institucional da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), bem como do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

Em reunião recente realizada no Ministério da Saúde (MS) com participação de gestores e representantes de entidades da área, foi afirmado que não existe posição da pasta no sentido de retirá-las da RAPS. O ministro não estava presente, mas a posição foi apresentada como orientação do governo, que, na prática, afirmou não pretender rever a presença de CTs no desenho normativo da política pública.

Essa afirmação tem consequências. Enquanto permanecerem incluídas nas normativas da RAPS e registradas no CNES, as CTs continuam formalmente integradas ao sistema público de saúde e aptas a acessar financiamento estatal. A disputa sobre o futuro da política de saúde mental, portanto, não ocorre apenas no plano discursivo. Ela acontece no terreno das normativas administrativas, do reconhecimento institucional e da alocação de recursos públicos.

Mais do que nunca, restou evidente: o tema não é tratado pelo governo federal como questão técnica da saúde. É de longa data que representantes de CTs são recebidos na Secretaria de Relações Institucionais, e na semana passada aconteceu novamente. Divulgado pelas próprias entidades, o encontro teve como objetivo apresentar demandas do setor e reafirmar o papel dessas instituições na política de drogas. Nos comentários das publicações divulgadas após a reunião, dirigentes do setor agradeceram explicitamente ao presidente Lula pela continuidade do financiamento dessas instituições. Difícil negar: a disputa sobre o lugar das CTs é tema do núcleo do governo.

Diante desse cenário, é razoável supor que o núcleo de coordenação política do governo federal — especialmente a Casa Civil e a Secretaria de Relações Institucionais — terá de arbitrar essa questão de forma mais evidente. A permanência de CTs no interior da política pública de saúde mental passou a produzir efeitos políticos mais amplos na relação entre o governo e a base social que historicamente construiu o Sistema Único de Saúde (SUS) e a Reforma Psiquiátrica Brasileira. Resolver essa contradição antes que ela se transforme em conflito político mais amplo talvez seja hoje a forma mais inteligente de preservar, simultaneamente, a coerência da política pública e a relação estratégica entre o governo federal e os movimentos sociais que sustentam o campo da saúde coletiva no País.

Para a base social da Reforma Psiquiátrica, disputar essa decisão no núcleo do governo significa dirigir o debate diretamente à Casa Civil e à Secretaria de Relações Institucionais por meio de conselhos de políticas públicas, entidades científicas, conselhos profissionais e movimentos sociais, ampliando a incidência institucional sobre os espaços onde está a decisão política.

<><> A contradição institucional e o subfinanciamento da rede

A presença dessas instituições dentro da RAPS cria uma contradição estrutural. A política brasileira de saúde mental é orientada pela Lei nº 10.216/2001, que estabelece a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e orienta a reorganização da assistência em saúde mental no país, priorizando o cuidado em serviços comunitários e em liberdade. Nesse marco normativo, a RAPS foi concebida para organizar o cuidado territorial por meio de serviços como Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Unidades de Acolhimento (UA), residências terapêuticas e outros dispositivos comunitários.

Sua criação integrou o movimento mais amplo da reforma sanitária brasileira, que buscou reorganizar o sistema de saúde em torno do direito universal à vida e ao cuidado (Arouca, 1975). A reorganização da política de saúde mental no Brasil foi parte do movimento mais amplo da reforma sanitária e da construção do SUS, que buscou substituir o modelo hospitalocêntrico por redes territoriais de cuidado e participação social (Amarante, 1998; Paim, 2008).

Inserir instituições de confinamento nesse arranjo altera profundamente o desenho institucional da política. Mais do que uma divergência conceitual, trata-se de um problema jurídico-administrativo. Uma vez registradas no CNES, essas instituições passam a ser reconhecidas como estabelecimentos de saúde, embora parte delas opere segundo lógicas assistenciais e religiosas que não correspondem aos critérios sanitários que estruturam o sistema público.

Essa distinção é central. O CNES foi criado para registrar estabelecimentos integrantes da rede de serviços do SUS e constitui instrumento administrativo fundamental para a identificação, habilitação e financiamento de prestadores de serviços de saúde. Quando instituições de caráter assistencial ou religioso são registradas nesse sistema como estabelecimentos de saúde, produz-se um deslocamento institucional: essas entidades passam a ser formalmente reconhecidas como integrantes da infraestrutura assistencial do sistema público, ainda que muitas operem segundo lógicas organizacionais e terapêuticas que não correspondem aos parâmetros sanitários brasileiros.

Esse enquadramento administrativo cria condições para o acesso a recursos públicos originalmente destinados à rede de serviços de saúde, produzindo uma sobreposição institucional entre dispositivos de assistência social, iniciativas religiosas e estruturas do sistema sanitário. A forma como essas instituições são registradas e reconhecidas administrativamente torna-se, portanto, um elemento central da disputa sobre o próprio desenho institucional da política pública de saúde mental.

A contradição se torna mais evidente quando se observam os dados recentes sobre financiamento da política de saúde mental. Análises divulgadas pela Rede Nacional Internúcleos da Luta Antimanicomial (RENILA) mostram que os valores de custeio dos CAPS permanecem praticamente congelados desde a criação da RAPS em 2011. Considerando as perdas inflacionárias acumuladas no período, estimativas apresentadas pela RENILA indicam que o déficit real de financiamento desses serviços pode ultrapassar 90%.

As mesmas análises apontam ainda outro problema institucional relevante: centenas de pedidos de habilitação de novos serviços da RAPS permanecem aguardando análise administrativa no Ministério da Saúde, o que contribui para a paralisação da expansão da rede pública. Enquanto isso, programas federais continuam ampliando o financiamento de CTs. Edital recente do Ministério do Desenvolvimento Social (MDS) destinou mais de 119 milhões de reais para financiamento de vagas nessas instituições. Esse contraste revela o enfraquecimento progressivo da rede pública territorial e o fortalecimento paralelo de instituições privadas de confinamento.

<><> A economia política da Reforma Psiquiátrica hoje

A persistência dessa contradição institucional não pode ser compreendida apenas no plano da gestão da política de saúde mental. Ela se insere em um contexto mais amplo de disputas sobre o papel do Estado, o financiamento das políticas sociais e o desenho do próprio sistema público de proteção social no Brasil.

Nos últimos anos, o país voltou a experimentar tensões entre a expansão de direitos sociais e a adoção de mecanismos de contenção fiscal. Instrumentos de controle fiscal têm sido acompanhados pela ampliação de modalidades indiretas de provisão de políticas públicas por meio de parcerias com entidades privadas. Assim, dispositivos privados expandem sua presença na execução de políticas sociais, inclusive em áreas historicamente estruturadas como responsabilidade direta do Estado.

Esse movimento produz efeitos concretos na política de saúde mental. O subfinanciamento prolongado da rede pública territorial gera expansão de arranjos privados de cuidado, frequentemente apresentados como soluções de baixo custo para problemas sociais complexos. Nesse sentido, a permanência das CTs no interior do arranjo institucional da política pública também pode ser interpretada como expressão de um processo mais amplo de privatização indireta do Estado.

A política de saúde mental brasileira foi construída ao longo de décadas por uma ampla coalizão social vinculada à reforma sanitária e ao campo da saúde coletiva. Quando políticas públicas passam a ser executadas por dispositivos privados de confinamento em detrimento da expansão da rede pública territorial, abre-se uma fissura entre o governo e parte importante da base social que historicamente sustentou o projeto do SUS. É decisivo resolver essa contradição em ano eleitoral.

<><> As colônias no capitalismo dependente

A expansão das comunidades terapêuticas não representa uma inovação institucional. Ela atualiza um dispositivo histórico conhecido na psiquiatria brasileira: as colônias agrícolas. Desde o século XIX, tais colônias foram utilizadas para administrar populações consideradas desviantes ou improdutivas. Esses estabelecimentos combinavam isolamento territorial, disciplina moral e utilização do trabalho como instrumento de normalização social.

Relatórios de inspeção realizados nessas instituições pelo Ministério Público Federal e pelo Ministério Público do Trabalho documentaram achados de violação de direitos humanos e irregularidades trabalhistas, em que se incluem alegações de trabalho compulsório e utilização da mão de obra de internos em atividades agrícolas, manutenção das próprias instituições e produção de bens e serviços, em desacordo com a legislação trabalhista. Tais práticas foram classificadas pelos órgãos fiscalizadores como formas de exploração do trabalho incompatíveis com qualquer política pública de saúde. Quando relações de exploração aparecem sob a forma de práticas aparentemente naturais — como a ideia de “recuperação pelo trabalho” — ocorre aquilo que Marx (1867) descreveu como fetichismo das relações sociais de produção.

A persistência dessas instituições torna-se ainda mais compreensível quando analisada pela teoria da dependência desenvolvida por Ruy Mauro Marini. Em economias periféricas marcadas pela superexploração do trabalho, o desenvolvimento capitalista tende a combinar instituições modernas com mecanismos arcaicos de controle social (Marini, 1973). No caso brasileiro, essa dinâmica se articula também às desigualdades raciais e sociais historicamente produzidas. Como observou Lélia Gonzalez (1988), dispositivos institucionais de controle social frequentemente operam como mecanismos de gestão da pobreza e da desigualdade racial.

Nesse contexto, instituições de confinamento instaladas em territórios rurais acabam desempenhando a função de administrar populações consideradas excedentes ao funcionamento regular da economia, especialmente em sociedades marcadas por forte desigualdade social e inserção dependente no sistema capitalista internacional.

<><> O erro estratégico do governo: financiamento de redes privadas conservadoras

A dificuldade do governo em revisar a presença de CTs na política pública não é apenas uma divergência técnica – mas pode virar erro de altíssimo custo político em ano eleitoral. Ao irrigar essas instituições com recursos públicos, em parte sob dinâmicas de governabilidade parlamentar, o governo reforça redes territoriais privadas de alta capilaridade social conservadora.

Como argumentei em análise publicada no Jornal GGN, o financiamento público dessas instituições em ano eleitoral pode contribuir para consolidar redutos organizados de influência não apenas religiosa, mas política. Durante a “cura”, a gratidão do acolhido fica com a liderança religiosa, enquanto o governo financiador pode ser apresentado como inimigo dos valores morais. Financiar CTs em 2026, na prática, pode fortalecer bases capilares que não se convertem em apoio ao governo e podem ser mobilizadas contra ele.

Uma agenda de transição: desmontar a captura sem gerar vazio assistencial

Se a permanência dessas instituições no arranjo da política pública constitui hoje um problema estrutural, sua superação não pode gerar um vácuo assistencial. Uma descontinuidade desorganizada seria explorada como evidência de incapacidade da garantia de cuidado às pessoas hoje institucionalizadas. A superação deste modelo exige, portanto, uma estratégia administrativa de transição capaz de reordenar progressivamente o financiamento e a oferta de serviços no interior do sistema público.

Isso implica a construção de um plano nacional de transição estruturado em três frentes complementares:

Primeiro, o bloqueio da expansão do modelo, por meio da suspensão de novos credenciamentos, habilitações ou editais de financiamento. Se há evidências de distorção no desenho institucional da política pública, o passo inicial consiste em interromper a expansão administrativa do arranjo que produz essa distorção.

Segundo, a instituição de mecanismos sistemáticos de transparência e auditoria dos contratos existentes. O financiamento público exige parâmetros verificáveis de funcionamento sanitário, garantia de direitos e evidências mínimas de efetividade terapêutica. Nesse sentido, processos de avaliação administrativa podem identificar instituições que apresentam denúncias recorrentes de violação de direitos e irregularidades trabalhistas, situações nas quais a suspensão de repasses pode ocorrer com fundamento em critérios administrativos e sanitários objetivos.

Terceiro, a expansão programada da rede territorial substitutiva, com redirecionamento progressivo dos recursos públicos atualmente destinados a essas instituições para dispositivos da RAPS. Isso implica fortalecer e ampliar CAPS, UAs, residências terapêuticas e outras modalidades de cuidado comunitário. A lógica da transição deve ser substitutiva: a redução progressiva de vagas em instituições de confinamento precisa ser acompanhada da abertura correspondente de vagas em serviços públicos territoriais, garantindo continuidade assistencial.

O governo federal tem hoje a oportunidade de interromper a chancela estatal de um sistema de confinamento que se consolidou nas últimas décadas à margem da Reforma Psiquiátrica Brasileira. A decisão sobre o lugar das CTs na política pública não é apenas administrativa. O tipo de transição que propomos já ocorreu na história da saúde mental brasileira, quando a substituição de hospitais-colônia exigiu planejamento, reorganização do financiamento e expansão da rede pública territorial. É possível fazer, e o governo pode contar com quem já fez. A base social capaz de realizar essa transição ainda está aqui.

 

Fonte: Por Thessa Guimarães, em Outra Saúde