Palavra de Sá

O orçamento da saúde cresceu, e o Congresso passou a controlar uma fatia maior dele

Após anos de restrição fiscal, o orçamento federal da saúde voltou a crescer. Entre 2023 e 2025, já sob o Novo Arcabouço Fiscal, a despesa real do governo federal com saúde foi, em média, 26,2% maior do que no triênio que antecedeu a pandemia (2017 a 2019), quando vigorava o teto de gastos da Emenda Constitucional 95. Trata-se de uma expansão expressiva, que afasta a ideia de estagnação do financiamento federal da saúde. Mais relevante ainda é observar como esses recursos adicionais foram distribuídos. A atenção básica cresceu 57%, a formação de recursos humanos, 55%, e os investimentos, 59%, diante de um aumento de 26% no custeio. A composição do crescimento sugere, à primeira vista, uma recomposição voltada a dimensões centrais da capacidade do sistema. Em qualquer discussão sobre resiliência dos sistemas de saúde, esse poderia ser o retrato de uma recuperação bem direcionada.

Há, no entanto, um segundo retrato, e ele conta uma história diferente.

O orçamento público se divide entre despesas obrigatórias e discricionárias. Na saúde, cerca de três quartos da despesa federal são obrigatórios, incluindo transferências constitucionais, pisos legais e folha de pessoal. Resta em torno de um quarto de margem discricionária. É nesse espaço mais estreito que se concentram escolhas importantes de política pública: ampliar uma rede de vigilância epidemiológica, expandir equipes de Saúde da Família ou financiar equipamentos e serviços em determinados territórios. A pergunta que importa, portanto, não é apenas quanto o orçamento da saúde cresceu, mas quem decide sobre a destinação dessa parcela mais flexível.

Em 2016 e 2017, a resposta era relativamente simples: cerca de 90% da despesa discricionária da saúde estava sob controle do Poder Executivo, enquanto as emendas parlamentares tinham peso muito menor. Em 2025, essa relação havia mudado substancialmente. O Executivo respondeu por cerca de 53,5% dessa parcela, e as emendas parlamentares, por aproximadamente 46,5%. As duas curvas se aproximaram e se cruzaram por volta de 2022, mantendo-se desde então em patamares próximos. Em uma década, portanto, o Ministério da Saúde, responsável pela coordenação federal do SUS, perdeu quase metade de sua capacidade de planejar e priorizar a parcela discricionária do próprio orçamento.

Esse deslocamento não foi acidental nem repentino. Ele resulta de uma sequência de mudanças institucionais que ampliaram progressivamente o peso das emendas parlamentares no orçamento. Primeiro vieram as emendas individuais impositivas, com a Emenda Constitucional 86, de 2015, que determinou ainda que metade de seu valor fosse destinada à saúde e computada para o cumprimento do piso constitucional do setor. Isso significa que esses recursos não necessariamente se somam ao mínimo federal: passam a disputar, dentro dele, espaço com despesas definidas pelo próprio Ministério da Saúde. Depois vieram as emendas de bancada estadual, tornadas obrigatórias pela Emenda Constitucional 100, de 2019. No mesmo ano, a Emenda Constitucional 105 criou as transferências especiais, que ficaram conhecidas como “emendas Pix”. Nesse percurso ganharam peso também as emendas de relator-geral, associadas ao chamado orçamento secreto, que ampliaram fortemente o uso desse mecanismo até serem declaradas inconstitucionais pelo Supremo Tribunal Federal, em 2022. A decisão coincide com o pico da participação parlamentar mostrado na curva. O que veio depois, porém, não foi uma reversão ao padrão anterior, mas uma recomposição das emendas por outras modalidades. 

Vale notar que o Brasil é um caso fora da curva. Segundo estudo do Insper, em mais da metade dos países da OCDE, os parlamentos sequer podem emendar o orçamento. Na França e na Espanha, as emendas representam menos de 1% das despesas discricionárias e estão submetidas a regras de compensação fiscal. No México, ficam entre 1% e 5%. Em nenhum desses casos há cotas obrigatórias de execução comparáveis às brasileiras. Aqui, elas se tornaram simultaneamente vultosas e impositivas – uma combinação sem paralelo evidente entre democracias comparáveis.

O problema não é que parlamentares queiram levar recursos para suas bases. Isso é legítimo e esperado de representantes eleitos territorialmente. O problema é mais específico e tem a ver justamente com o tipo de capacidade que um sistema de saúde precisa desenvolver para ser resiliente.

Capacidades de resiliência são, quase por definição, bens sistêmicos. Uma rede nacional de vigilância epidemiológica só funciona se cobrir o território inteiro, inclusive os lugares onde nada acontece na maior parte do tempo. A capacidade de produzir vacinas e insumos estratégicos exige continuidade e horizonte de longo prazo. Uma estratégia robusta de atenção primária depende de parâmetros comuns, formação de pessoal, organização da oferta e coordenação entre milhares de municípios. Nenhum desses bens é divisível em pedaços que caibam confortavelmente numa emenda individual. São investimentos de retorno difuso, pouco visíveis e muitas vezes distantes do ciclo eleitoral – exatamente o perfil de gasto que uma lógica alocativa pulverizada tende a desfavorecer.

Há uma segunda razão, mais concreta: economias de escala. O SUS não foi desenhado como uma coleção de municípios comprando, cada um, o seu equipamento. O sistema se organiza em Regiões de Saúde, sob a premissa de que um hospital de média complexidade, um centro de oncologia ou um serviço de imagem não atendem apenas uma cidade, mas uma rede de municípios. A coordenação da alocação permite justamente capturar ganhos de escala: comprar em maior volume a preços menores, evitar a duplicação de serviços em municípios vizinhos e instalar equipamentos nos pontos da rede em que possam atender ao maior número de pessoas. A lógica das emendas parlamentares introduz uma tensão nesse desenho, porque a alocação dos recursos permanece vinculada à base territorial de quem as apresenta.

Some-se a isso um problema recorrente na expansão da oferta: financiar a aquisição de equipamentos, a construção de unidades ou a abertura de novos serviços não significa garantir sua capacidade de funcionamento ao longo do tempo. Emendas parlamentares podem viabilizar investimentos importantes e responder a necessidades concretas dos territórios, mas frequentemente financiam a expansão da capacidade instalada sem assegurar, na mesma proporção, os recursos continuados necessários para mantê-la – profissionais, insumos, manutenção de equipamentos, medicamentos e demais despesas de custeio. O resultado pode ser a criação de equipamentos subutilizados ou estruturas que os governos locais terão dificuldade para sustentar e operar em plena capacidade.

Além disso, decisões desse tipo não deveriam estar dissociadas do planejamento da rede nem dos critérios de incorporação de tecnologias. A aquisição de um equipamento, por exemplo, não depende apenas da disponibilidade de recursos, mas também de sua pertinência assistencial, de sua localização na rede e da capacidade de mantê-lo em funcionamento. Em um sistema organizado em redes, portanto, a decisão de investir deveria considerar não apenas onde instalar um equipamento ou serviço, mas também sua sustentabilidade financeira, sua inserção na rede regional e a capacidade dos diferentes entes de garantir seu funcionamento no longo prazo.

Essa questão importa também porque o financiamento não apenas distribui recursos: ele cria incentivos sobre a forma como os serviços se organizam. A fragmentação do cuidado é um gargalo histórico dos sistemas de saúde, e diferentes países vêm reformando seus mecanismos de pagamento justamente para reduzi-la, substituindo a remuneração de atos isolados (fee-for-service) por arranjos que favoreçam maior coordenação entre serviços e ao longo das trajetórias assistenciais. No Brasil, mudanças recentes caminham nessa mesma direção. As Ofertas de Cuidados Integrados (OCIs), por exemplo, reúnem diferentes etapas do cuidado em percursos financiados de forma integrada.

Trata-se de utilizar os mecanismos de pagamento não apenas para remunerar aquilo que já é produzido, mas também para induzir mudanças na própria organização do cuidado. O financiamento, nesse sentido, deixa de ser apenas um mecanismo de transferência de recursos e passa a ser também um instrumento de coordenação e transformação do sistema. A lógica das emendas parlamentares pode operar no sentido contrário quando financia serviços, equipamentos ou territórios específicos sem assegurar sua articulação com os demais componentes da rede, nem a continuidade e a previsibilidade necessárias às trajetórias assistenciais.

O desalinhamento tem ainda uma dimensão territorial. A distribuição de recursos segue a geografia da representação política, não necessariamente a geografia da necessidade sanitária. Não existe razão para supor que essas duas geografias coincidam. Quando quase metade do espaço discricionário passa a ser alocada por critérios que não são o perfil epidemiológico, a vulnerabilidade social ou o déficit de cobertura, o risco de que o dinheiro deixe de chegar onde é mais necessário deixa de ser hipotético. Em um sistema universal que ainda convive com desigualdades territoriais persistentes, isso enfraquece uma função central do financiamento federal: compensar diferenças de capacidade e necessidade entre os territórios.

Mas talvez o custo menos discutido seja institucional. O SUS construiu, ao longo de três décadas, uma arquitetura própria para decidir esse tipo de questão. Não é o Ministério da Saúde que delibera sozinho: a Comissão Intergestores Tripartite reúne União, estados e municípios – representados pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) –, enquanto as Comissões Intergestores Bipartites fazem a pactuação entre estados e municípios. É nesses fóruns que são negociados aspectos da organização das redes, da alocação de responsabilidades e do financiamento. A isso somam-se os conselhos de saúde, com participação social, e os instrumentos de planejamento previstos em lei. O processo é lento e imperfeito, mas tem uma virtude decisiva: nele, uma decisão sobre onde instalar um serviço, ampliar uma oferta ou incorporar um novo equipamento passa pelo crivo de quem conhece o território, de quem organiza a rede e de quem terá de sustentar seu funcionamento ao longo do tempo.

A alocação parlamentar contorna sistematicamente essas instâncias. Configura-se como uma decisão unilateral, tomada fora dos processos de pactuação federativa e planejamento do SUS, que pode fazer o recurso chegar ao município com objeto e destinação já definidos. Quando esse canal passa a responder por quase metade do espaço discricionário, o que está em causa não é apenas um deslocamento de poder entre Executivo e Legislativo: é também o enfraquecimento dos mecanismos de governança que o SUS construiu para coordenar decisões entre União, estados e municípios. Um sistema que passou três décadas desenvolvendo mecanismos de pactuação e controle social vê uma parcela crescente de seu orçamento manejável ser alocada por um circuito que, por desenho, contorna esses mecanismos.

Pesquisadores do IEPS já haviam apontado, em nota técnica, que entre 2016 e 2023, o valor das emendas destinadas à saúde saltou de R$ 5,7 bilhões para R$ 22,9 bilhões, e que o Congresso passou a exercer influência crescente sobre a destinação de recursos da atenção básica e especializada. A série histórica mais longa confirma e aprofunda esse diagnóstico: não se trata de um sobressalto conjuntural, mas de uma tendência de uma década, que atravessou governos de orientações distintas e persistiu mesmo após a intervenção do Supremo Tribunal Federal (STF). Nos últimos anos, cresceram também as tentativas de disciplinar esse processo. Em 2024, um acordo firmado em reunião entre os presidentes do Senado, da Câmara e do STF, com participação de representantes do Executivo e da Procuradoria-Geral da República, estabeleceu compromissos de transparência, rastreabilidade e vinculação das emendas à receita corrente líquida. Foi um passo necessário. Mas ele enfrenta sobretudo problemas de controle, volume e visibilidade do mecanismo, sem resolver, por si só, sua racionalidade alocativa. Saber para onde o dinheiro foi é diferente de garantir que ele tenha ido para onde deveria.

O que os números sugerem, afinal, é que recuperar recursos e recuperar a capacidade de governar não são a mesma coisa. O SUS recuperou fôlego financeiro e prioridade política, mas continua precisando de mais financiamento para responder ao envelhecimento da população, reduzir desigualdades assistenciais e sustentar capacidades estratégicas de longo prazo. O problema, portanto, não está na existência de recursos adicionais, inclusive aqueles mobilizados por meio de emendas parlamentares, mas na capacidade de incorporá-los a uma lógica sistêmica e redistributiva de alocação, orientada pelas necessidades de saúde e pelas desigualdades de capacidade entre os territórios.

É importante vincular esses recursos ao planejamento em saúde. Sua destinação deveria considerar necessidades epidemiológicas, vazios assistenciais, redes já existentes, escala adequada da oferta, sustentabilidade futura do custeio, monitoramento dos resultados e prioridades pactuadas entre União, estados e municípios. Mais do que criar um novo circuito de decisão, trata-se de fazer com que as emendas dialoguem com os instrumentos e instâncias de planejamento que o SUS já construiu. Isso permitiria deslocar o debate de uma disputa sobre quem controla o orçamento – Executivo ou Legislativo – para uma questão mais substantiva: como integrar diferentes fontes de financiamento à governança do SUS, preservando a representação política sem abrir mão do planejamento regional, da coordenação federativa e da equidade.

O desafio para o próximo ciclo do SUS é fazer com que o volume dos recursos, sua distribuição territorial e os mecanismos pelos quais eles chegam aos serviços apontem na mesma direção. Financiar o SUS é também governá-lo. Em um cenário de crescentes exigências assistenciais, a resiliência do sistema dependerá cada vez mais da capacidade de transformar recursos em ações desenvolvidas por redes coordenadas e estritamente orientadas pelas necessidades de saúde da população.

 

Fonte: Por Guilherme Bayma, Matías Mrejen, Michelle Fernandez, Andreza Davidian e Laura Schiesari, no Le Monde