Palavra de Sá

Avanço da doença de Chagas evidencia falhas de diagnóstico e tratamento

Causada pelo parasita Trypanosoma cruzi e transmitida principalmente pelas fezes do inseto conhecido como barbeiro, a doença de Chagas é considerada um dos maiores desafios parasitários do continente americano. No Brasil, políticas públicas robustas e décadas de pesquisa ajudaram a controlar a transmissão aguda, hoje restrita a áreas endêmicas do Norte e do Nordeste. Mas a melhora nos métodos diagnósticos revela um segundo problema: a quantidade de casos crônicos que permanecem sem assistência clínica e tratamento.

Até 2023, foram diagnosticados 17.049 casos crônicos de doença de Chagas no Brasil, segundo o Sinan (Sistema de Informação de Agravos de Notificação), do Ministério da Saúde. Mas esse dado provavelmente não reflete a realidade, já que ilustra apenas os episódios detectados e submetidos em formulário eletrônico ao sistema de saúde. Uma pesquisa publicada no início de novembro na revista The Lancet Infectious Diseases, baseada no último levantamento Global Burden of Disease (GBD), revela o tamanho dessa lacuna. O documento estima que, há dois anos, havia cerca de 10,5 milhões de pessoas com a doença de Chagas no mundo. Desse total, quase 4 milhões (38%) estavam do Brasil.

Esse fenômeno pode estar relacionado ao fato de a condição clínica da doença de Chagas não ser abordada com profundidade nos cursos de medicina mais generalistas, dificultando seu reconhecimento em consultório. “A doença de Chagas é traiçoeira”, afirma a parasitologista Marta de Lana, professora emérita da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), em Minas Gerais. “Para olhares não treinados em doenças tropicais, a maioria dos seus sintomas na fase aguda ou inicial pode ser confundida com infecções agudas causadas por vários outros agentes, tais como bactérias, vírus e parasitas, já que incluem febre, dor de cabeça, mal-estar, edema e fraqueza.”

Um dos únicos sinais clínicos que difere a doença de Chagas de outras condições agudas iniciais é a presença do “sinal de Romaña”, um edema indolor que se forma ao redor de um ou dos dois olhos. Esse inchaço ocorre quando o contato com o protozoário Trypanosoma cruzi ocorre na mucosa ocular. Outra evidência visível é a manifestação do chagoma de inoculação, uma formação cutânea saliente, endurecida e avermelhada, sem pus, que surge onde o vetor transmissor, o barbeiro, picou a pele e o parasita foi eliminado nas fezes ou na urina durante a sucção sanguínea do inseto.

“O médico que nunca teve contato com um sinal de Romaña pode achar que se trata de uma conjuntivite bacteriana, cujo tratamento não ajuda a conter o quadro de Chagas”, aponta Marta de Lana. “O perigo está no fato de que, assim como o chagoma de inoculação, ele tende a desaparecer após cerca de 10 dias e, a essa altura, a infecção pode já ter se multiplicado e migrado para outras partes do corpo.”

<><> Os riscos da doença crônica

Quando não tratada corretamente na fase aguda, a doença evolui para um quadro crônico. Nesses casos, durante três décadas ou mais, a maioria dos indivíduos deixa de apresentar sintomas, mas ainda pode transmitir o parasita via transfusão de sangue, transplante de órgãos e até na gestação ou durante o parto.

Na fase crônica ou tardia, assintomática, o protozoário pode não aparecer nos exames de laboratório mais comuns. Daí a importância do diagnóstico precoce. “Com o avanço dos métodos diagnósticos, tornou-se mais fácil detectar a fase aguda da doença, que antes passava despercebida com maior frequência”, observa o infectologista Luis Fernando Aranha Camargo, do Einstein Hospital Israelita.

O diagnóstico pode ser feito a partir de exames de sangue pesquisando anticorpos anti-Trypanosoma cruzi. Eles incluem o teste imunoenzimático (ELISA), o teste de imunofluorescência indireta (IFI) e o teste de hemaglutinação indireta (HAI). Outra opção é o exame de Reação em Cadeia da Polimerase (RCP), que pesquisa o DNA do parasita no sangue do paciente, é mais sensível e tem sido cada vez mais empregado.

“Os testes de RCP não estão disponíveis em todos os centros de saúde, sendo restritos a laboratórios especializados”, pontua Camargo. “Por sua vez, a sorologia encontra-se amplamente acessível na rede pública e privada, e é o recurso de diagnóstico recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).”

Quanto mais rápido o diagnóstico, melhores são as chances de cura da doença de Chagas. Isso ainda evita complicações no coração (insuficiência cardíaca, arritmia, parada cardíaca e morte súbita); megacólon, dilatação e alongamento anormais do intestino grosso, que causa prisão de ventre; e megaesôfago, dilatação do esôfago, que causa o estreitamento da passagem do alimento para o estômago e dificulta comer alimentos sólidos.

Os tratamentos existentes não mudaram desde a década de 1970. Ainda hoje, o antiprotozoário benznidazol, que está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS), é considerado o medicamento mais eficaz, quando comparado a novos compostos e substâncias. O princípio ativo é transformado por enzimas do próprio parasita e forma radicais livres tóxicos que danificam o DNA do agente infeccioso, levando-o à morte.

“Numerosos estudos têm demonstrado que tratar pacientes com o benznidazol na fase crônica tardia assintomática também pode curar e trazer benefícios clínicos, reduzindo a ocorrência de alterações cardíacas, melhorando a qualidade de vida e aumentando a sobrevida”, destaca Lana. O Consenso Brasileiro em Doença de Chagas de 2015 recomenda que o tratamento seja administrado a todo paciente com diagnóstico confirmado.

<><> Problema para além da América Latina

Embora a doença de Chagas seja historicamente associada à América Latina, ela tem se tornado mais comum em outras partes do mundo. Um estudo publicado em agosto no periódico Emerging Infectious Diseases aponta que barbeiros infectados com T. cruzi já foram identificados em 32 estados do sul dos Estados Unidos. Em oito deles, confirmou-se a ocorrência de casos autóctones.

Mas como áreas que, até então, não eram endêmicas passaram a ser atingidas por esse parasita? A resposta esbarra em fatores sociais, políticos e ambientais. “As mudanças climáticas têm papel importante nesse cenário, pois alteram o comportamento dos vetores e favorecem a expansão do barbeiro para novas áreas”, analisa o infectologista do Einstein.

O aumento da temperatura acelera o metabolismo dos barbeiros, o que aumenta sua necessidade de alimentação ou repasto sanguíneo. Na prática, isso provoca a aceleração do ciclo de vida desses insetos e uma maior oviposição (depósito de ovos para reprodução), ou seja, sua população aumenta. “Além disso, o desmatamento, os incêndios florestais e a urbanização desordenada também contribuem para a reemergência e disseminação da doença”, aponta Luis Camargo.

Quando desalojados, os barbeiros tendem a se aproximar das habitações humanas. Esses insetos costumam se abrigar em galinheiros, engenhos e moinhos, por serem atraídos pelo sangue dos animais domésticos. Com isso, galinhas, cachorros, gatos e outras espécies podem se tornar hospedeiros ou reservatórios dos protozoários.

Outro fato que ajuda a explicar a disseminação do parasita para áreas não endêmicas e o aumento de casos em regiões da Bacia Amazônica é a popularização do açaí. Os barbeiros costumam viver nos troncos e nas folhas das palmeiras de onde esse fruto é extraído. Os insetos podem ser amassados no processo de preparo da polpa. Se o produto não for devidamente pasteurizado, o protozoário não morre e pode ser transmitido durante o consumo. O fato de a polpa ser congelada tampouco evita a contaminação.

Por fim, também entram na conta os fluxos migratórios de pessoas de países endêmicos para não endêmicos. “Os Estados Unidos foram uma das primeiras nações a se preocuparem com a transmissão da doença de Chagas em seu território, e um dos motivos para isso está justamente no seu grande volume de imigrantes latinos”, destaca a docente da UFOP.

Atualmente, vários países da Europa também têm casos de Chagas, bem como da Ásia e Oceania. Uma preocupação é que, em territórios não endêmicos, a infecção se propaga por mecanismos de transmissão que não dependem dos insetos vetores. Além disso, as autoridades de saúde nessas regiões tendem a não executar as mesmas medidas de controle do que em nações já acostumadas a esses casos. O Brasil, portanto, tem muito a compartilhar.

<><> Exportação de conhecimento

Com o cenário global de disseminação da doença de Chagas, o Brasil pode ajudar no combate ao problema. “Já não vivemos a situação precária de tempos atrás. Ao longo dos anos, reunimos um conjunto de estratégias de controle do T. cruzi, muitas das quais já se provaram eficientes”, frisa a parasitologista.

A mudança nas condições de moradia nas áreas endêmicas foi decisiva para esse cenário. Um exemplo prático foi registrado em um estudo publicado em 2009 na Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, que avaliou a efetividade do Programa de Controle da Doença de Chagas na cidade de Berilo (MG), no Vale do Jequitinhonha, após oito anos de vigilância epidemiológica iniciada em 1997.

O levantamento inspecionou 5.242 casas e 7.807 anexos, e verificou que apenas 391 desses espaços apresentavam condições propícias à presença do barbeiro. Graças a investimentos públicos em programas habitacionais, onde outrora encontravam-se construções em alvenaria ou adobe com reboco, passaram a existir residências com paredes lisas e pintadas, telhados adequados e estruturas mais modernas.

Para Marta de Lana, a combinação de urbanização e vigilância contínua é uma das principais lições que países afetados pela expansão recente da doença podem tirar. Por aqui, a atenção atualmente se concentra menos no interior das casas e mais no seu entorno, onde ainda podem existir esconderijos para o vetor. Na ocorrência de qualquer detecção do inseto, seja pelo morador ou pelos agentes de saúde, uma nova borrifação de inseticida deve ser realizada.

A orientação é manter os quintais limpos e livres de entulho. Esse cuidado também é eficiente contra outros tipos de doenças transmitidas por insetos, como dengue, zika e chikungunya, além de pragas como escorpiões.

•        Açaí pode causar doença de Chagas? Entenda

Um jovem de 26 anos morreu após consumir açaí contaminado por fezes do inseto barbeiro, transmissor da Doença de Chagas. O caso aconteceu na Região Metropolitana de Belém (PA) e está sob investigação dos órgãos de saúde.

Identificado como Ronald Maia da Silva, o jovem morreu no dia 31 de dezembro, após apresentar complicações decorrentes da doença de Chagas. De acordo com a família, os primeiros sintomas surgiram no início de dezembro.

Essa não é a primeira vez que o açaí foi relacionado à doença de Chagas. Em agosto, a COP30 publicou uma errata revisando um edital que vetava a comercialização de alimentos no evento, que aconteceu em novembro do ano passado em Belém (PA). O documento classificava como proibidos e com alto risco de contaminação o açaí, tucupi e maniçoba in natura.

A justificativa para a proibição é a possibilidade de contaminação por Trypanosoma cruzi, protozoário transmitido pela picada do mosquito barbeiro e causadora da doença de Chagas.

Mas, afinal, açaí realmente pode causar a condição? Segundo um estudo publicado em 2020 por pesquisadores da Universidade Federal do Acre (Ufac), publicada no jornal científico Clinical Infectious Diseases, atualmente cerca de 70% dos casos de Chagas podem ser causados pelo consumo de alimentos contaminados, incluindo o açaí.

O trabalho foi feito através de uma revisão sistemática que levou em conta 2.470 casos de doença de Chagas, com ocorrência de 97 óbitos, em publicações de 1968 a 31 de janeiro de 2018. De acordo com Odilson Silvestre, professor líder da pesquisa, as principais formas de contaminação da doença de Chagas acontecem ou pela picada do mosquito Barbeiro ou por ingestão de alimentos contaminados.

“No passado era mais a picada do mosquito, agora é mais por ingestão de alimento contaminado, em especial, o açaí. Mas também, cana de açúcar, sucos e outros alimentos”, explica Silvestre em comunicado publicado na época pela Ufac.

“É importante que as pessoas entendam que o açaí pode conter sim o ‘Trypanosoma cruzi’, o protozoário que causa a doença”, alerta Silvestre.

A relação do açaí com Chagas pode acontecer devido ao seu processamento que, em geral, acontece à noite. O inseto pode depositar suas fezes no local onde o açaí é manipulado. Para evitar que isso aconteça é necessário que o alimento passe por um processo de branqueamento. Nele, o fruto é aquecido a 80 ºC durante 10 segundos. Em seguida, é resfriado antes de ser levado para os equipamentos que dão continuidade ao processamento.

Além de passar por outros produtos de higienização. Isso tira toda a contaminação e mata o ‘Trypanosoma cruzi’, tornando o açaí seguro para consumo”, disse o professor.

 

Fonte: CNN Brasil