O Modelo Semashko: como a União Soviética
criou o primeiro sistema universal de saúde
Instituído pela Constituição Federal de 1988,
após décadas de luta pela democratização do acesso à saúde, o SUS é uma das
maiores conquistas civilizacionais do povo brasileiro. É também um modelo
assistencial raro. Há poucos países que possuem sistemas universais de saúde
pública. No caso das nações com mais 100 milhões de habitantes, o Brasil é o
único a garantir acesso à assistência médica integral, universal e gratuita.
Na maior parte dos países, os interesses
privados seguem até hoje dominando o desenho das redes assistenciais. A
indústria privada de assistência médica está entre as mais lucrativas,
movimentando centenas de bilhões de dólares todos os anos, e a constituição de
modelos assistenciais gratuitos representam uma limitação incômoda a esse nicho
de mercado. Não por acaso, o primeiro sistema universal de saúde, precursor do
SUS e de todos os modelos congêneres, só surgiu em decorrência de uma revolução
socialista — o Modelo Semashko, criado na Rússia Soviética após a Revolução de
Outubro.
A atuação dos Estados no fornecimento de
assistência médica aos seus cidadãos é um fenômeno histórico relativamente
recente. Até meados do século XIX, a assistência médica não era considerada uma
obrigação dos governos. A maioria dos hospitais eram instituições
confessionais, ligadas às igrejas. Socorrer os doentes era considerada uma
prática de caridade.
Esse cenário começou a se alterar a partir
dos desafios gerados pela explosão demográfica nos grandes centros urbanos e do
avanço acelerado da industrialização. O surgimento de bolsões de pobreza nas
grandes cidades contribuiu para a proliferação de doenças, culminando em
epidemias que eventualmente ameaçavam as classes dominantes. Ao mesmo tempo, o
constante adoecimento do proletariado prejudicava a produtividade das fábricas.
A combinação entre as péssimas condições de
vida, a exploração inclemente nas linhas de produção e a negligência dos
governos também despertou em muitos trabalhadores a simpatia pelos movimentos
operários radicais. O crescimento dos partidos políticos de esquerda europeus
na segunda metade do século XIX está em grande parte ligado às reivindicações
na área da saúde. As agremiações de esquerda tiveram um importante papel na
criação das sociedades de auxílio mútuo, que consistiram em uma das primeiras
tentativas de se criar um serviço médico acessível aos trabalhadores.
Foi tentando contornar os riscos derivados
desse contexto que os governos europeus formularam as primeiras redes
assistenciais. Em 1883, a Alemanha instituiu um sistema de seguro-saúde
intitulado “Modelo Bismarck”. O sistema era financiado por contribuições dos
empregadores e operários. O atendimento, entretanto, não era gratuito e excluía
justamente as parcelas mais vulneráveis da sociedade — como as famílias
desempregadas e os incapacitados de trabalhar.
Em 1911, o Reino Unido aprovou a Lei do
Seguro Nacional, que estabelecia o fornecimento de assistência médica para a
população empregada. Assim como o sistema alemão, o modelo britânico era
bastante limitado, cobrindo menos de um terço da população e ofertando somente
cuidados primários.
No restante da Europa, a situação era ainda
mais precária. É o caso da Rússia, que, até a segunda década do século XX,
ainda não possuía nenhum serviço público de assistência médica. As clínicas e
hospitais do país eram privados e apenas as classes mais abastadas contavam com
serviços médicos pagos. A imensa maioria dos trabalhadores não tinha qualquer
tipo de provisão médica, excetuando-se algumas organizações beneficentes
religiosas nas grandes cidades.
Como resultado, a Rússia tinha alguns dos
piores indicadores sanitários da Europa, com altas taxas de mortalidade.
Aproximadamente 10% de todos os jovens russos recrutados para as forças armadas
na primeira década do século XX sofriam de tuberculose. As epidemias de cólera,
febre tifoide e varíola castigavam permanentemente o país.
Foi somente após o triunfo da Revolução de
Outubro de 1917 e a subsequente instalação do governo socialista soviético que
surgiram as primeiras iniciativas governamentais pautadas pelo entendimento de
que a saúde era um direito universal — e não apenas um investimento nas linhas
de produção ou um instrumento para impedir que as epidemias se alastrassem para
os bairros nobres. Sob o governo da vanguarda revolucionária, a gestão da saúde
pública deixou de ser moldada pela vontade do mercado ou dirigida pelos interesses
pragmáticos da burguesia, passando a integrar a política de emancipação da
classe operária, o esforço revolucionário na construção do “novo homem”.
Ainda em 1917, imediatamente após a
revolução, o governo bolchevique emitiu decreto obrigando os empregadores a
cobrirem os custos com assistência médica e licença maternidade dos
funcionários. Alguns meses depois, os comunistas aprovaram a criação de uma
abrangente legislação sanitária que previa a obrigatoriedade do abastecimento
de água potável, expansão das redes de esgoto e a criação de padrões adequados
de salubridade para comércio, indústria, equipamentos públicos e residências.
A partir de 1920, o governo russo iniciou a
criação de uma vasta rede de “sanatórios”, tipo pioneiro de resort de saúde,
que combinava atividades recreativas de balneário com terapias médicas para a
classe trabalhadora — o mais faustoso deles instalado no palácio de veraneio do
czar Nicolau II. A maioria das farmácias e indústrias farmacêuticas foram
nacionalizadas nos dois primeiros anos após a revolução. Para reduzir a
dependência de medicamentos importados, o governo soviético financiou a criação
de vários institutos de pesquisa biomédica. Em 1928, a União Soviética já
produzia 88% de todos os medicamentos que consumia.
Em 1918, o governo socialista criou seu
Comissariado de Saúde Pública — um dos primeiros “Ministérios da Saúde” do
mundo. A gestão do órgão foi entregue ao médico Nikolai Semashko, eminente
membro da Academia de Ciências Médicas. Nikolai ficaria à frente do
comissariado até 1930, sendo o principal responsável por organizar o primeiro
sistema de saúde de abrangência universal do mundo — o chamado “Modelo
Semashko”, que garantia atendimento gratuito a todos os cidadãos, empregados ou
não, e cobria todas as terapias e tratamentos médicos necessários,
independentemente do custo.
Nas décadas seguintes, o Modelo Semashko se
consolidaria como a maior rede de assistência médica gratuita e passaria a
oferecer um dos serviços médicos mais eficientes do mundo. Com investimentos
massivos, o sistema conseguiu universalizar e unificar a oferta de serviços
médicos, cobrindo todas as regiões do vasto território soviético, de Leningrado
às aldeias mais remotas da Sibéria. Nos anos 30, o sistema já havia se tornado
uma referência mundial e serviria de inspiração para a criação de redes assistenciais
em outros países — incluindo um dos centros nervosos do capitalismo e do
pensamento liberal: o Reino Unido.
Em 1933, Arthur Newsholme, um dos principais
formulados do sistema de saúde pública britânico, escreveu um livro repleto de
elogios à medicina socializada na União Soviética (“Red Medicine: Socialized
Health in Soviet Russia”, escrito em coautoria com John Adams Kingsbury), no
qual admitia que o país era “a única nação do mundo que se comprometeu a
configurar e operar uma organização completa para fornecer assistência médica
preventiva e curativa para cada homem, mulher e criança dentro de suas fronteiras”.
Henry Sigerist, outro destacado proponente dos sistemas universais de saúde,
também escreveu um livro enaltecendo o Modelo Semashko (“Medicine and Health in
Soviet Union”), no qual afirma estar “impressionado pelo esforço honesto de uma
nação inteira para garantir atenção médica a todo o seu povo”.
O Modelo Semashko, portanto, teve forte
influência na criação do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido — que, por
sua vez, serviu de modelo para a criação do SUS. Na verdade, o sistema
soviético influenciaria parte substancial das políticas de saúde pública e dos
modelos assistenciais implementados na Europa a partir dos anos 40, em meio ao
fortalecimento das políticas do “Estado de bem-estar social” — criadas como
parte de uma estratégia para desestimular a radicalização da classe
trabalhadora, adaptando as reformas socialistas à estrutura institucional dos
Estados burgueses.
A base do Modelo Semashko consistia em uma
gigantesca rede de centros médicos de bairro, responsáveis pela atenção básica
e pelo acompanhamento das comunidades. Existiam também as policlínicas de
bairro e as estações de primeiros socorros, além dos hospitais distritais e
municipais. Casos mais graves eram encaminhados para instituições médicas
especializadas. Havia ainda uma rede hospitalar departamental com cuidados
médicos específicos para cada grupo de trabalhadores — policiais, ferroviários,
aduaneiros, mineiros, etc.
O sistema tinha grande foco na prevenção e na
medicina diagnóstica, com o acompanhamento constante dos pacientes. A vacinação
era obrigatória para todos — crianças e adultos. Pessoas que não se vacinavam
sofriam medidas restritivas, como, por exemplo, a proibição de atuar no serviço
público. Os soviéticos também tinham a obrigação de realizar check-ups anuais.
Existia ainda uma rede de dispensários (estabelecimentos beneficentes) que
atuavam de forma complementar ao Modelo Semashko, oferecendo acompanhamento
para problemas como o alcoolismo.
A assistência médica gratuita foi referendada
como um direito básico do povo soviético pela Constituição de 1936, junto com o
direito à educação, o direito à moradia e o direito ao trabalho, entre outros.
A demanda gerada pela ampliação da rede médica foi respondida com a
multiplicação dos cursos de medicina. O número de estudantes de medicina saltou
de 19 mil em 1913 para 76 mil em 1932. Entre 1928 e 1932, foram inaugurados
mais de 2.000 novos hospitais, além de dezenas de institutos bacteriológicos e centros
de produção de soros e vacinas.
Até meados do século XX, os investimentos em
saúde na União Soviética triplicavam a cada década. Como resultado, o país
passou a ostentar alguns dos melhores indicadores sociais do mundo. Nos anos
60, a expectativa de vida — que era de apenas 35 anos no Censo de 1913 — já
havia dobrado e atingido o mesmo patamar dos Estados Unidos e das nações da
Europa Ocidental. A oferta de médicos e leitos hospitalares da União Soviética
era a maior do mundo — quatro vezes superior aos índices existentes nos Estados
Unidos. As taxas de mortalidade infantil foram reduzidas bruscamente e as
epidemias foram totalmente controladas. Em meados dos anos 50, a União
Soviética tornou-se o primeiro país do mundo a debelar a epidemia de
poliomielite, após financiar a produção em larga escala do imunizante
desenvolvido por Albert Sabin.
O envelhecimento da população e as mudanças
nos padrões demográficos, com aumento substancial da população urbana, causaram
gargalos na rede assistencial do Modelo Semashko a partir da década de 70, mas,
malgrado problemas pontuais, o sistema seguiu funcionando bem até meados dos
anos 80. As reformas de Mikhail Gorbachev, entretanto, retiraram o caráter
universal do sistema, que passou a cobrar por alguns procedimentos específicos.
Após a dissolução da União Soviética, o
Modelo Semashko foi desmontado. Boa parte da rede assistencial foi abolida e
diversos equipamentos e centros médicos foram privatizados ou abandonados. A
Rússia adotou um modelo misto de assistência médica, que une organizações
privadas e subvenções públicas. A maior parte dos serviços ainda é gratuita,
mas com uma abrangência bem mais restrita. Os investimentos na manutenção do
sistema caíram de forma acentuada, gerando aumento das filas e a redução da
qualidade do atendimento, forçando parte da população a pagar por planos de
saúde e serviços médicos privados.
Um relatório publicado pela Organização para
a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) em 2016 apontou que a saúde da
população russa piorou em todos os indicadores em comparação com a era
soviética. A expectativa de vida dos russos também decaiu acentuadamente nos
anos 90 — algo que não ocorria desde a Segunda Guerra Mundial.
Para os brasileiros atendidos por um sistema
inspirado pelo pioneirismo soviético, as consequências derivadas do desmonte do
sistema de saúde russo servem como um lembrete de que nenhuma conquista
civilizacional ou direito está garantido. Defender o SUS é uma tarefa
permanente e prioritária.
Fonte: Por Estevam Silva, em Opera Mundi
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