Palavra de Sá

Lei da Reforma Psiquiátrica: Uma reforma inacabada

“Estive hoje num campo de concentração nazista. Em lugar nenhum do mundo presenciei uma tragédia como essa”. O psiquiatra italiano Franco Basaglia, referência mundial da luta contra os manicômios, resumiu assim sua visita ao Hospital Colônia de Barbacena (MG), em 1979. Conhecida apenas por “Colônia”, a instituição se tornou o grande símbolo dos horrores da assistência psiquiátrica no país. Entre seus muros, 60 mil brasileiros ¬– homens, mulheres e crianças, a maioria internada à força – perderam suas vidas entre 1930 e 1980, vítimas da fome, do frio, das doenças que se proliferavam em meio às péssimas condições de higiene e dos métodos cruéis de “tratamento” da época, como o eletrochoque. Uma tragédia retratada no livro Holocausto Brasileiro (Editora Intrínseca), da jornalista Daniela Arbex.

A associação com o nazismo evoca a dimensão e a crueldade do extermínio praticado ali, mas também remete ao papel do Estado brasileiro nas atrocidades sistematicamente cometidas ao longo de décadas. Uma barbárie que ajudou a justificar e a dar urgência a uma mobilização social preocupada em evitar que episódios como esse se repetissem. Sua grande vitória se deu em abril de 2001, com a sanção da Lei nº 10.216, mais conhecida como a Lei da Reforma Psiquiátrica. Passados 25 anos, porém, sua implementação permanece inconclusa – e ameaçada.

<><> Processo de luta

“A Lei da Reforma Psiquiátrica é uma enorme conquista. Ela foi um processo de luta da sociedade como um todo, com a liderança do movimento antimanicomial, para superação do modelo hospitalocêntrico”, resume Ana Paula Guljor, presidente da Associação Brasileira de Saúde Mental (Abrasme) e coordenadora do Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). Ela destaca que a lei foi a culminância de um processo de questionamento da lógica manicomial cujas raízes remontam a meados dos anos 1970, com uma mobilização de trabalhadores da saúde mental inspirados em movimentos similares de outros países. Ao longo dos anos 1980 foram se agregando outros setores da sociedade. “Essa lei foi construída pela sociedade engajada, com muita luta, passeatas a Brasília, articulação política. Quando a lei chega já havia uma movimentação muito potente para a ruptura com o paradigma manicomial”, destaca Guljor. A apresentação ao Congresso do Projeto de Lei (PL) 3.657, que se tornaria a Lei nº 10.216, se deu em 1989, mas longos 12 anos se passariam antes que ela fosse aprovada no Congresso.

O texto é enxuto: são apenas 13 artigos. O suficiente para romper com a lógica secular de assistência psiquiátrica no Brasil, até então centrada na internação prolongada em hospitais psiquiátricos. Ela inovou ao tratar, pela primeira vez, as pessoas com transtornos mentais como sujeitos de direitos, e não meros objetos da tutela médica.  Entre esses direitos está o de serem tratados, preferencialmente, em serviços de base comunitária de saúde mental, organizados no território onde as pessoas vivem, com foco no cuidado em liberdade e na convivência social e comunitária. O direito à proteção contra qualquer forma de exploração e abuso, ao livre acesso aos meios de comunicação disponíveis e ao maior número de informações sobre seu tratamento são outras previsões da lei. Ela A legislação não acaba com os hospitais psiquiátricos, mas estipula que a internação seja realizada apenas em último caso, esgotados os recursos extra-hospitalares, e só pode ser realizada mediante laudo médico que a justifique. O texto diz ainda que o tratamento em regime de internação deverá oferecer assistência integral, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

Dez anos depois da lei, foi publicada a portaria nº 3.088/11, instituindo a Rede de Atenção Psicossocial (Raps), para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Sua principal referência são os Centros de Atenção Psicossocial, ou Caps. A Raps prevê ainda Unidades de Acolhimento (UA), para pessoas que necessitam temporariamente de atendimento intensivo fora do ambiente hospitalar; inclui estratégias para desinstitucionalização e fechamento progressivo de hospitais psiquiátricos, como os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), moradias para  pessoas que viveram longos períodos em internação psiquiátrica e não possuam suporte familiar ou social. Outra estratégia importante nesse sentido prevista na Raps foi o Programa De Volta para Casa, criado em 2003, de auxílio financeiro para a reinserção social e reparação pelas violações de direitos sofridas por pessoas internadas por longos períodos. “Quando a gente pensa no cuidado de pessoas em sofrimento psíquico ou usuários de substâncias de forma abusiva, nós temos a necessidade de olhar para esse sujeito como um todo, não só sobre o diagnóstico. A gente fala de políticas intersetoriais”, destaca Guljor. Esse sempre foi um desafio importante na Reforma Psiquiátrica, segundo ela: “garantir políticas de lazer, moradia, educação, inclusão em todos os aspectos da vida comunitária”.

A portaria 3.088/11 estabeleceu ainda as responsabilidades e atribuições de cada um dos equipamentos integrantes da Raps, que inclui, além das unidades de atenção especializada, como os Caps, as unidades básicas de saúde, as Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e as enfermarias especializadas em hospitais da rede. “A política de Estado permitiu que progressivamente os grandes manicômios, de mil leitos, fossem fechados, com uma política de indução de outros dispositivos, como os Caps. Isso foi um avanço importante”, ressalta a presidente da Abrasme, e complementa: “Ao longo de 25 anos vemos a manutenção de um processo de luta, com momentos de avanço e outros de uma desaceleração. Mas hoje temos pontos bastante positivos na imagem que a sociedade tem das pessoas em sofrimento psíquico”.

<>< A ameaça da contrarreforma

A despeito dos avanços, a Reforma Psiquiátrica e seus princípios seguem sob ameaça. Para especialistas, está em curso um movimento que busca reinstituir no cuidado à saúde mental uma lógica manicomial, privatista e orientada por um discurso moralizante. Seu grande expoente responde pelo nome de comunidades terapêuticas (CTs), símbolo maior de uma contrarreforma psiquiátrica que segue viva, e prospera com o apoio do Estado.

Surgidas no final da década de 1960 no Brasil e inspiradas em experiências no Reino Unido e Estados Unidos, as comunidades terapêuticas têm como foco o acolhimento de pessoas com uso problemático de álcool e outras drogas, e se espalharam rapidamente pelo país ao longo dos últimos 20 anos, beneficiadas em parte pela atenção midiática e governamental à chamada “epidemia” do crack.

Neste período houve uma crescente aproximação delas com o poder público, principalmente através de financiamento estatal e reconhecimento normativo nas políticas sobre drogas. Mas seu crescimento se deu de forma desordenada e à margem da fiscalização estatal. Não se sabe com precisão quantas existem hoje: o número mais recente é de uma nota técnica do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) que, em 2017, estimou em cerca de 2 mil as comunidades terapêuticas espalhadas pelas cinco regiões do país.  A nota informa que estas são em sua maioria instituições não governamentais localizadas no meio rural, que têm como modelo a promoção da abstinência, com base no discurso religioso: 82% delas eram vinculadas a igrejas e organizações religiosas.  A média de trabalhadores atuando nas comunidades foi de 25 profissionais. Destesm 14 eram voluntários. A maioria dos funcionários não tinha nível superior ou formação na área da saúde, sendo que apenas as de grande porte possuíam médicos. Mas 55% das CTs informaram prescrever remédios, inclusive psiquiátricos, mesmo sem orientação médica. A maioria delas se mantinha, pelo menos em parte, com recursos públicos, repassados por governos municipais (41,1% das comunidades), estaduais (27,8%) e federal (24,1%); 8% recebiam das três esferas de governo e 56% de pelo menos duas.

No final de 2025 a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão do Ministério Público Federal (PFDC/MPF) e o Ministério Público do Trabalho (MPT) divulgaram o segundo Relatório da Inspeção Nacional em Comunidades Terapêuticas, sete anos após a primeira edição. O documento traz os resultados de uma inspeção realizada pelos dois órgãos em 43 comunidades terapêuticas de 25 estados e do Distrito Federal entre novembro e dezembro de 2024, e revela um quadro de violação de direitos. Durante as visitas foi constatada a adoção de “métodos que retornavam à lógica da internação, inclusive compulsória” pelas comunidades.

Verificou-se por exemplo, que em 57,9% delas os períodos de acolhimento ultrapassam o limite de um ano estabelecido pela resolução nº 01/2015 do Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas (Conad), que traz parâmetros de funcionamento dessas entidades. Em algumas, o período mínimo de permanência é de 12 meses, e há registros de permanência por até 10 anos em alguns locais. A inspeção reuniu vários depoimentos de acolhidos que foram trazidos para as comunidades contra sua vontade, pela mãe ou outros familiares, e foram proibidos de sair, ainda que a legislação que rege as CTs determine que a adesão e permanência deve ser voluntária. A Lei nº 11.343/2006, que institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas, ainda veda o “isolamento físico do usuário ou dependente de drogas”, mas a maioria das comunidades visitadas (70%), viola essa regra, impedindo a livre saída dos usuários e adotando medidas punitivas em caso de tentativa de fuga. Mais grave do que isso, o documento lista violações cometidas pelas CTs às normativas relacionadas à tortura, que tipificam como crime qualquer ato que cause “intenso sofrimento físico ou mental, quando aplicado como castigo ou forma de coerção” (Lei nº 9.455/xxxx, conhecida como Lei da Tortura). No entanto, os depoimentos dos acolhidos revelam um cotidiano de violência física e psicológica, como agressões verbais e ameaças. Também foi identificado o uso de contenção física em 20,8% das unidades inspecionadas, e de contenção química em 32%.

Pouco mais da metade das comunidades não possui integração com a rede de saúde ou desconhecem tal vínculo, em desacordo com o que prevê a Lei nº 11.343/xx06 e a resolução RDC nº 29 da Anvisa, de 2011, que determina que as comunidades tenham mecanismos de encaminhamento à rede de saúde pública ou privada.  A inspeção identificou ainda que em 70% dos casos não há profissionais com formação específica em saúde mental, e o número de profissionais das equipes – formadas majoritariamente por trabalhadores sem formação específica – em alguns casos foi de apenas dois.

“Encontramos práticas que eram denunciadas antes da Reforma Psiquiátrica, de maus tratos a pessoas que estão ali isoladas, num sistema de asilamento. Vimos de forma uniforme no país todo que essas pessoas estão lá contra sua vontade, foram levadas por outras pessoas, muitas vezes familiares, e sua a comunicação é restrita”, destaca a coordenadora da Comissão de Saúde da PFDC/MPF Marina Filgueira. E complementa: “Muitas adotam tanto a contenção física quanto a química. Algumas delas foram inclusive fechadas na hora da fiscalização; outras, em seguida”.

Ela explica que a investigação e o eventual fechamento de comunidades transgressoras são um dos desdobramentos do trabalho de inspeção a essas instituições; outro são as diligências junto aos ministérios cobrando maior fiscalização e regulamentação das comunidades terapêuticas, uma lacuna que, segundo ela, abre espaço para as violações. “A regulamentação é aberta demais, e há um vácuo de fiscalização. Nesse vácuo elas fazem o que querem”, aponta a procuradora.

A pouca fiscalização contrasta com o repasse cada vez maior de recursos públicos às CTs: segundo levantamento realizado pelo Centro Brasileiro de Análise e Planejamento (Cebrap) e pela organização não-governamental Conectas, somente entre 2017 e 2020 as comunidades terapêuticas receberam cerca de R$ 300 milhões do governo federal, outros R$ 250 milhões de 14 governos estaduais e do Distrito Federal e mais R$ 19 milhões de nove prefeituras de capitais. “Mesmo que não tivesse a verba pública, por ser um serviço de interesse público, deveria ser fiscalizado. Ainda mais tendo verba pública. Essas comunidades recebem um valor considerável com quase nenhuma prestação de contas”, assinala Filgueira.

<><> Manicômios, prisões, igrejas e senzalas

Outro relatório lançado em 2025, esse do Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura (MNPCT), vinculado ao Ministério dos Direitos Humanos e da Cidadania (MDH), em parceria com o Grupo Psicologia e Latinidades da Universidade de Brasília (UnB), sistematizou diversos documentos produzidos por órgãos federais sobre as comunidades terapêuticas desde 2011. O documento traça um painel da violência cometida de forma sistemática pelas comunidades terapêuticas há pelo menos 15 anos, e é taxativo: a violência e a violação de direitos não são exceção, mas sim o normal das comunidades. “Não existe isso de uma instituição boa ou ruim: são todas baseadas em um modelo manicomial. Em todas [as comunidades inspecionadas] faz parte do programa ser privado de liberdade. Então não há uma consonância com a Reforma Psiquiátrica”, ressalta Carolina Barreto Lemos, perita do MNPCT.

Chama atenção no relatório o uso disseminado que as comunidades terapêuticas fazem do que chamam de “laborterapia”, que emprega o trabalho dos internos na manutenção das próprias comunidades ou na produção de itens para serem vendidos, supostamente como forma de tratamento. “Laborterapia sequer é reconhecida do ponto de vista científico como uma forma terapêutica. É uma categoria forjada pelas comunidades para justificar o emprego dos próprios acolhidos na manutenção daquele espaço”, denuncia a perita, complementando que, via de regra, esse trabalho é bem diferente daquele que tem uma perspectiva de terapia ocupacional, de reabilitação ou de profissionalização. “É o trabalho de limpeza, de capinar o terreno, de cozinha, que é geralmente extremamente pesado, no qual as pessoas começam muito cedo e não são remuneradas”, explica Lemos.

A perita avalia que a “laborterapia” em muitos casos confunde-se com a noção moderna de trabalho análogo à escravidão, numa junção de privação de liberdade com trabalho forçado e não remunerado, em condições precárias e degradantes. Tanto é que existem casos de comunidades terapêuticas que acabaram inscritas na chamada Lista Suja do Trabalho Escravo. O documento do MNPCT lista quatro comunidades na Lista de outubro de 2024, das quais 94 trabalhadores foram resgatados. Duas delas recebiam recursos do governo federal, e uma delas continuou a receber mesmo após ser incluída na Lista. As quatro eram ligadas a organizações religiosas e tinham pastores como seus responsáveis.

Um cenário que justifica a afirmação presente no relatório do MNPCT de que as comunidades terapêuticas são um amalgama entre manicômios, prisões, igrejas e senzalas. “A gente nota que [o público-alvo das CTs] é uma maioria de pessoas de baixa renda, vindas de periferias, que tiveram pouco acesso à educação, ao trabalho formal, em sua maioria pretas e pardas. Não é à toa. É para quem se dirige a política de drogas no Brasil”, diz Lemos.

Essa é uma das contradições que marca o cenário atual do cuidado em saúde mental no país, onde ao mesmo tempo em que o Estado promove o cuidado em liberdade, os serviços de base comunitária e a redução de danos como estratégia de cuidado do SUS para pessoas em uso problemático de álcool e outras drogas, também destina milhões de reais em recursos públicos para as comunidades terapêuticas e seu projeto baseado na abstinência e na internação prolongada, uma antítese dos princípios da Reforma Psiquiátrica. Recentemente, por exemplo, em agosto de 2023, um decreto da Presidência da República criou dentro do Ministério do Desenvolvimento e Assistência Social, Família e Combate à Fome (MDS) um departamento quase que exclusivamente voltado aos interesses das comunidades terapêuticas: o Departamento de Entidades de Apoio e Acolhimento Atuantes em Álcool e Drogas, que administra o repasse de recursos públicos às CTs.

Professor-pesquisador da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz), Dênis Petuco concorda que há contradições, mas contextualiza: “Talvez seja polêmico o que vou dizer, mas que bom que voltamos a ter contradições. Temos o MNPCT fazendo relatório, processos formativos do Ministério da Saúde acontecendo país afora. A gente voltou a ter um ambiente onde o debate e a disputa são possíveis”, comemora, para em seguida advertir: “Mas que pena que nesse ambiente de contradição somos minoritários. Estamos longe de ter a hegemonia”.

<><> Fortalecer o SUS é um caminho

Para Ana Paula Guljor, trata-se de um “jogo de soma zero”: os recursos que vão para as comunidades deixam de ir para a expansão da rede de atenção psicossocial, que para ela ainda está muito aquém do necessário para atender o território nacional. “Sim, estão sendo habilitados novos Caps, mas poderia ser muito mais. Temos grandes lacunas de cobertura”, cobra. É por isso que fechar a torneira do financiamento público para as CTs é prioridade para a Abrasme e para o movimento antimanicomial. E os relatórios de inspeção são fundamentais para cobrar medidas nesse sentido. “Nossa bandeira é o não financiamento público dessas comunidades terapêuticas e o maior investimento nas redes substitutivas de atenção psicossocial”, resume a presidente da Abrasme.

Carolina Lemos, do MNPCT, ressalta que atualmente existem pouco mais de 80 unidades de acolhimento pelo país, que segundo ela são serviços públicos que substituiriam a demanda por comunidades terapêuticas. “São pouquíssimos. É um público que deixa de ser atendido pelo SUS e acaba escoando para as comunidades”, aponta. E complementa: “A forma mais eficaz de desidratar as comunidades terapêuticas é fortalecendo o SUS”.

Coordenadora da Comissão de Políticas de Saúde Mental e Drogas do Conselho Nacional de Direitos Humanos, Ana Paula Guljor conta que o órgão está elaborando um documento recomendando ao Ministério da Saúde que retire as comunidades terapêuticas da portaria que estabelece a Rede de Atenção Psicossocial. A portaria original de 2011 não as previa, mas elas foram incluídas no texto como “Serviços de Atenção em Regime Residencial” em 2017, à revelia dos conselhos nacionais da Saúde (CNS) e da Assistência Social (CNAS). O que acabou gerando uma situação ambígua: ainda que previstas na Raps, as CTs não são reconhecidas como equipamentos do SUS ou do SUAS, o Sistema Único de Assistência Social. O que na prática significa que elas também não estão submetidas aos mesmos critérios de fiscalização do poder público aos equipamentos de saúde e assistência social. A resolução RDC nº 29 da Anvisa traz alguns parâmetros de regulação dessas entidades, mas não são suficientes, segundo Guljor. “Não adianta você aumentar a fiscalização se não tem instrumentos para garantir uma punição. A RDC-29 é muito genérica. Não tem número de profissionais, não tem que tipo de profissionais ela [a comunidade terapêutica] tem que ter”, critica.

<><> Nos hospitais psiquiátricos, cenário se repete

Se é certo que as comunidades terapêuticas são hoje a “pedra no sapato” da Reforma Psiquiátrica, isso não significa que os hospitais psiquiátricos, principais adversários da luta antimanicomial há 25 anos, estejam mortos e enterrados. A influência política de seus apoiadores foi suficiente para conseguir que o Ministério da Saúde editasse uma portaria em 2017 incluindo os hospitais psiquiátricos entre os componentes da Raps, dando chancela ao investimento federal. No mesmo ano, no entanto, a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) publicou uma resolução vedando a ampliação da capacidade instalada de leitos em hospitais psiquiátricos.

Um relatório de inspeção dos hospitais psiquiátricos publicado em 2020 pelo MNPCT, Conselho Federal de Psicologia (CFP), Conselho Nacional do Ministério Público (CNMP) e MPT, identificou violações de direitos quase idênticas às que foram encontradas nas comunidades terapêuticas. A inspeção realizada em 2018 em 40 hospitais de 17 estados reuniu relatos de pessoas que sofreram toda espécie de violências no interior dessas instituições, indo do desrespeito à liberdade religiosa, até abusos sexuais e denúncias de estupros cometidos por funcionários dos hospitais ou com sua conivência. Também foram registradas situações de trabalho forçado durante as inspeções. “Essas instituições são espaços propícios ao tratamento cruel, desumano e degradante, portanto, de tortura”, resume o documento.

Mas o fato é que o processo de fechamento de leitos do SUS em hospitais psiquiátricos iniciado com a Reforma Psiquiátrica continuou progredindo. Segundo dados do Ministério da Saúde, entre 2017 e 2024 esse número caiu de 18 mil para pouco mais de 10,8 mil. Para se ter uma ideia, em 2002, um ano após a aprovação da Lei nº 10.216, o número de leitos SUS em hospitais psiquiátricos era de 51,4 mil. Já o número de leitos de saúde mental (componente da RAPS para a atenção hospitalar), passou de 713 para 2,1 mil entre 2013 e 2024.  “É um processo lento, mas que está caminhando”, celebra Ana Paula Guljor. Para ela, no entanto, a Reforma Psiquiátrica vive um momento complexo. “Nessa transição para um governo no campo democrático-popular, a expectativa era que tivéssemos uma retomada potente. Hoje nós temos sim uma orientação no sentido dos avanços da Reforma, mas com investimentos muito tímidos para fortalecer as redes de atenção psicossocial no SUS. E sem investimento público não se faz Reforma Psiquiátrica”, defende.

 

Fonte: Por André Antunes – EPSJV/Fiocruz