Palavra de Sá

SUS e NHS: do sistema brasileiro à estrutura que o inspirou

O SUS, Sistema Único de Saúde, é referência de cuidado em saúde para a população brasileira. Ele nasceu oficialmente em 1990 e teve como uma de suas inspirações o NHS, (Nacional Health Service, ou Serviço de Saúde Nacional), o sistema de saúde consolidado no Reino Unido, que surgiu pouco depois da Segunda Guerra, em 1948. Apesar de dimensões de atendimento muito diferentes em número de pessoas atendidas e extensão territorial, SUS e NHS são sistemas de saúde reconhecidos, mas que possuem gargalos que passam por financiamento, gestão, capacidade tecnológica e até questões como filas de espera.

“Áreas de saúde pública, segurança sanitária, vigilância epidemiológica, controle de grandes doenças que afetam a população brasileira são imensos sucessos da saúde brasileira”, avalia Gonzalo Vecina, médico sanitarista, um dos fundadores da Anvisa e que participou da criação do SUS. “O SUS tem muita coisa boa, mas precisamos melhorar o financiamento e a gestão.”

Já no NHS, embora o sistema seja utilizado como modelo, alguns desafios do sistema têm ganhado as manchetes nos últimos meses.De acordo com dados disponíveis pelo NHS Inglaterra, um dos países em que o sistema atua, aproximadamente 355.412 pacientes esperavam na fila há mais de um ano.  Além da lista de espera, o sistema de saúde britânico teve a maior greve da história no início de fevereiro. Enfermeiros, trabalhadores de ambulância e outros grupos da equipe médica paralisaram as atividades em protesto ao salário que recebiam. Desde 2008, o valor pago a eles sofreu queda de 25%.

“A pandemia afetou todos os países e, nessa época, o cuidado eletivo deu espaço ao cuidado do Covid-19. Isso significa que muitas pessoas começaram a esperar por muito tempo. Ainda que listas de espera estivessem crescendo já há algum tempo, desde aproximadamente 2014. Há alguns pesos em cada ponto do sistema”, disse ao Futuro da Saúde, John Appleby, diretor de pesquisa e economista-chefe do Nuffield Trust, meio de debate sobre saúde – seus artigos também são publicados no BMJ, onde fala sobre financiamento e formas de reverter a crise na saúde.

Um ponto para diferenciar a atuação dos dois serviços é pensar no contingente populacional que eles atendem. O NHS atende quatro localidades do Reino Unido, composto por Inglaterra, Escócia, País de Gales e Irlanda do Norte. Unidos, representam 61 milhões de pessoas atendidas. Segundo o último Censo do IBGE, o Brasil tem 203 milhões de pessoas, mais que o triplo.   

O tamanho da população e seus recursos impacta na forma como a população é atendida na saúde. A partir de dados divulgados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) no estudo de Demografia Médica CFM, no Brasil existem atualmente 598.573 médicos ativos, uma razão de 2,81 médicos para cada 1.000 brasileiros. Destes, 46% são médicos generalistas e o restante são especialistas. Os dados aqui descritos remetem a última atualização do estudo, no dia 26 de janeiro de 2024. 

Segundo estudo do Office for National Statistics, em março de 2023 havia aproximadamente 4 profissionais licenciados para a prática médica por mil habitantes pelo Reino Unido. Apenas na Inglaterra e na Escócia que o número de médicos para cuidados da saúde passa da faixa de quatro.

•           Forma de financiamento e estrutura diferentes entre SUS e NHS

A forma de financiamento também difere. Enquanto o Brasil recebe uma combinação de impostos, contribuições sociais e orçamentos dos governos municipais, estaduais e federais, o NHS recebe uma parcela dos impostos gerais. Segundo estudo de Conta-Satélite do IBGE no setor da saúde,  as despesas do governo brasileiro com saúde em 2021 corresponderam a 4% do PIB do mesmo ano, enquanto o gasto pelo governo do Reino Unido foi de 10,3%.

A estrutura de cuidado à saúde do NHS também é diferente do SUS. A atenção primária é realizada pelos médicos chamados de “general practioners” (GP) que correspondem no Brasil aos médicos da família e comunidade. “É importante frisar que o GP também realiza todos os pedidos de exames que avalia necessários ao caso e somente quando ele mesmo não consegue evoluir com o tratamento é que o paciente será encaminhado ao especialista, junto com os resultados diagnósticos”, explica Maria Aparecida Nicoletti, autora do artigo “Análise comparativa dos sistemas de saúde brasileiro e britânico na atenção básica” e doutora em Fármaco e Medicamentos pela Universidade de São Paulo (USP).

Segundo a pesquisadora, os hospitais do setor privado do Reino Unido tendem a gerir apenas as operações de rotina e faltam unidades de cuidados intensivos de nível 3. Uma dessas carências é, por exemplo, as Unidades de Terapia Intensiva, as UTIs, que não estão em números suficientes para atender a população que elege o setor privado. Por sua vez, o NHS supre esta demanda.

•           Paciente inglês paga parcialmente por serviço

Em termos de cobrança aos pacientes, o SUS é reconhecido por ser um sistema universal gratuito, enquanto o mesmo não pode ser dito do sistema britânico. “A gente tem um sistema que é gratuito e isso difere um pouco de outros sistemas. Isso não acontece integralmente para toda a população, por exemplo na Inglaterra”, comenta Nicoletti.

O sistema do NHS cobre todos os residentes definitivos no Reino Unido e, na grande maioria dos serviços, é um sistema gratuito. Há, contudo, algumas exceções nas quais os pacientes precisam pagar por serviços ou taxas, como despesas de prescrição médica, tratamento dentário, oftalmológico e por serviço de perucas e suporte de tecidos (como sutiã cirúrgico, suporte abdominal/espinhal). 

A prescrição médica é paga, e sua taxa atual é de £ 9,90 por item, o equivalente a R$ 65 reais. Caso o paciente precise de prescrição para três medicamentos, então terá que pagar três vezes esta taxa. Alguns itens, porém, são gratuitos, como anticoncepcionais e medicamentos para pacientes internados. Existem ainda assinaturas, em que o usuário paga um valor para ter acesso a prescrições ilimitadas em três meses ou um ano, chamado de PPC (Prescription Prepayment Certificate, ou certificado de pré-pagamento de prescrição).

Existem algumas condições para que os pacientes não precisem pagar por essas taxas e despesas. Para exame oftalmológico, por exemplo, caso seja um idoso, tenha menos de 16 anos ou tenha sido diagnosticado com diabetes, risco de glaucoma ou registrado como amblíope ou cego, não paga.

•           Programas de prevenção e promoção à saúde

Além do atendimento convencional de saúde, tanto o SUS quanto o NHS contam com programas de imunização e vacinação para a população. O Brasil é reconhecido por ter um dos melhores programas de imunização do mundo pela cobertura vacinal para todas as faixas etárias. “A complexidade das ações do SUS é imensurável considerando que a população brasileira possui características variáveis de amplitude cultural, já que engloba povos indígenas, populações carentes em periferias e interioranas”, comenta Nicoletti. 

A pesquisadora da USP cita as principais políticas que fazem parte desse reconhecimento mundial, como a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) que visa estabelecer relação com as demais políticas públicas conquistadas pela população, tais como: a Política Nacional de Atenção Básica (Pnab), de Alimentação e Nutrição (Pnan), de Educação Popular em Saúde (Pnep-SUS), de Humanização (HumanizaSUS), de Gestão Estratégica Participativa (ParticipaSUS), de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), entre outras. Segundo ela, essas são iniciativas de grande importância que impactam favoravelmente na vida da população. 

Já no NHS, existem algumas políticas e programas específicos, como programa de prevenção de doenças, promoção da saúde mental, saúde da criança e da família, programa de estilo de vida saudável, campanhas de conscientização de vacinação, DSTs, covid-19, gripe, entre outros cuidados da saúde. “Considerando as ações desenvolvidas pelos dois sistemas, eles são comparáveis com estruturas próprias guardadas as características da população atendida e de como o acesso é realizado, algumas vezes estratificando e individualizando programas e políticas específicas ou as englobando em programas mais abrangentes”, diz a pesquisadora.

Uma estratégia do NHS para prevenção é taxar produtos que comprovadamente afetam a saúde das pessoas, como álcool, cigarro e açúcar. Para este último, foi colocado em execução em 2018 o imposto da indústria de refrigerantes (SDIL) ou “imposto sobre o açúcar”, que é um valor aplicado aos produtos como refrigerantes com açúcar adicionado. Não há taxa para refrigerantes com menos de 5g de açúcar por 100ml. No Brasil o tema está presente no texto da Reforma Tributária, no âmbito do Imposto Seletivo. As definições da regulamentação ainda estão em andamento, mas o conceito já foi aprovado.

Segundo reportagem do Institute for Government, do governo britânico, o SDIL é um sucesso. O açúcar total vendido em refrigerantes diminuiu 35,4% entre 2015 e 2019, saindo de 135,5 mil toneladas para 87,6 mil toneladas. O açúcar presente nos refrigerantes vendidos também diminuiu: de 5,7g/100ml para 2,2g/100ml. “Se eles encorajam a reduzir o açúcar nos produtos, o que vem acontecendo, isso terá um impacto na longevidade das pessoas”, comenta John Appleby, diretor de pesquisa e economista-chefe do Nuffield Trust, meio de debate sobre saúde – seus artigos também são publicados no BMJ, onde fala sobre financiamento e formas de reverter a crise na saúde.

•           Tecnologia e gestão são gargalos do SUS 

Uma das grandes diferenças entre o sistema brasileiro e outros internacionais, segundo Gonzalo Vecina, é também a forma de incorporação de novas tecnologias. No Brasil, para uma tecnologia ser incorporada no SUS é necessário passar por uma análise do Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde), que é subordinada e deve seguir às diretrizes do Ministério de Saúde. À Conitec cabe a função de recomendar ou não a inclusão, alteração ou exclusão de um medicamento, imunizante ou outra tecnologia em saúde pelo SUS. A decisão final fica a cargo da Secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Complexo da Saúde, do Ministério da Saúde, se irá incorporar ou não. O processo de avaliação da comissão tem prazo de 180 dias, que podem ser prolongados por mais 90. 

Os critérios de incorporação podem gerar atrasos na inserção de um medicamento ou imunizante aguardado pelos pacientes que tanto precisam dele no abastecimento público de saúde. Esse é o foco da crítica Vecina quando cita que o sistema deveria mudar sua forma de incorporar novas tecnologias: “No Brasil, temos uma forma de incorporar tecnologia para pobre e uma forma para ricos. No setor privado, a tecnologia que sai é imediatamente incorporada. Quando fala de medicamento para tratamento de câncer, chega na iniciativa privada e anos depois no SUS.”

Uma gestão organizada e especializada em saúde é outra demanda que deve mudar de acordo com Vecina e Nicoletti. Para ela, há necessidade de ter representantes na saúde pública com conhecimento e experiência no tema: “A gestão é um grande problema porque os gestores têm a capacidade decisória sobre medicamentos, de quantidade, ética. Grande parte das vezes [os representantes] não têm uma formação adequada, então esses recursos não são adequadamente empregados.” 

Outra preocupação da pesquisadora é quanto ao envelhecimento da população e o bom emprego dos recursos para atender esta parcela de indivíduos. Com pessoas mais idosas necessitando dos cuidados da rede pública de saúde, será preciso um investimento maior, uma vez que são populações com mais incidência de doenças crônicas e que necessitam de aparelhos de saúde específicos e de maior complexidade. “A porcentagem financeira destinada ao SUS teria que aumentar porque a população está aumentando e, em segundo lugar, temos um envelhecimento da população. Você está aumentando o número de pacientes que serão atendidos com doenças crônicas e o consumo de medicamentos”, explica Nicoletti. 

•           Envelhecimento e filas de espera do NHS

O sistema do NHS também enfrenta dificuldades e gargalos. Em 2023, um dos principais problemas que foram centro da insatisfação dos consumidores foram as filas de espera. Em novembro de 2023, 7,6 milhões de pessoas estavam na fila para receberem atendimento. De acordo com dados disponíveis pelo NHS Inglaterra, um dos países em que o sistema atua, aproximadamente 355.412 pacientes esperavam na fila há mais de um ano.

Além da lista de espera, o sistema de saúde britânico teve a maior greve da história no início de fevereiro. Enfermeiros, trabalhadores de ambulância e outros grupos da equipe médica paralisaram as atividades em protesto ao salário que recebiam. Desde 2008, o valor pago a eles sofreu queda de 25%.

“A pandemia afetou todos os países e, nessa época, o cuidado eletivo deu espaço ao cuidado do Covid-19. Isso significa que muitas pessoas começaram a esperar por muito tempo. Ainda que listas de espera estivessem crescendo já há algum tempo, desde aproximadamente 2014. Há alguns pesos em cada ponto do sistema”, comenta Appleby, do Nuffield Trust.

Em artigo publicado em março deste ano, ele abordou o financiamento do governo para o sistema de saúde britânico, que não cresceu da forma como era esperada para garantir um bom desempenho do mesmo. Segundo os dados divulgados na pesquisa, os aumentos anuais da despesa com a saúde entre 2000 e 2010 foram em média de 6,2%, mas apenas 1,2% de 2010 a 2020. 

“Esses são os resultados de uma relativa carência de financiamento dos últimos 15 anos. O financiamento do NHS vem de tributação, e é decisão de cada governo como gastar. Nós tivemos um governo conservador desde 2010 e nossa economia não tem performado tão bem. Então, a receita da tributação não cresceu tão rápido. A decisão foi cortar os gastos públicos em várias áreas para impulsionar a atividade econômica, mas não aconteceu”, comenta Appleby.

Outra preocupação do sistema, e uma preocupação comum ao SUS também, é o envelhecimento da população. Esse fenômeno não impacta o sistema de um dia para o outro, mas é necessário preparo do órgão de saúde para receber tais pacientes. E custa.

O economista vê uma possível mudança de governo em pouco tempo, mas ele alerta que o financiamento e distribuição do dinheiro é um problema comum a qualquer administração: “Eles enfrentarão muito dos mesmos problemas, a economia não está funcionando bem e não está crescendo como era historicamente. Isso significa que as receitas fiscais não crescem”, esclarece. 

Há algumas alternativas para esse problema, como o aumento de impostos ou empréstimo de dinheiro do governo, uma prática arriscada visto que o endividamento do Reino Unido é alto. De acordo com os índices publicados pelo Office for National Statistics (ONS), o endividamento total do Reino Unido no final de 2023 foi de £ 2,7 trilhões, que representa 101,3% do PIB do mesmo período. Outra saída é realizar cortes públicos, algo que já vem sendo feito nos últimos anos e é uma decisão difícil: “Quais outras coisas você escolheria cortar depois de muitas coisas já terem sido cortadas?”, questiona Appleby.

•           Origem dos sistemas de saúde: o SUS

A fundação dos sistemas conta com uma lacuna de mais de 40 anos. O NHS foi fundado após a 2ª Guerra Mundial, em 1948, enquanto o SUS foi criado oficialmente em 1990 com a assinatura da Lei nº 8080 em setembro do mesmo ano. Dois anos antes, porém, foi reconhecido pela Constituição Federal Brasileira de 1988 que é dever do Estado garantir saúde a toda a população brasileira.

Até chegar à promulgação da lei, a saúde no Brasil passou por diversas fases. Até 1930, a responsabilidade por cuidar da saúde cabia ao Ministério da Justiça, em uma época em que doenças como a lepra, malária e febre amarela contaminavam a população ocasionando epidemias e alta taxa de mortalidade. “A função do governo era o que a gente chamava na essência da saúde de ‘polícia sanitária’. Louco era no manicômio, leproso no leprosário, tuberculoso em hospital de tuberculose”, conta Vecina. 

Em 1930, Getúlio Vargas cria o Ministério dos Negócios da Educação e Saúde Pública (Decreto nº 19.402, de 14/11/1930) e é quando começa a assistência à saúde formalmente. Contudo, a cobertura era apenas para trabalhadores oficiais, ou seja, quem tinha carteira assinada através da criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP). “Quem não tinha, dependia da caridade das Santas Casas e dos médicos que aceitassem atender por uma dúzia de ovos e galinha”, complementa o médico sanitarista.

Junto da criação do Ministério, algumas preocupações surgem, como o cuidado à criança e à mulher, com programas direcionados a esses públicos. Em 1956 nasce o Ministério da Saúde, assim como a medicina de grupo, que conhecemos atualmente como medicina privada. “As pessoas iam no hospital? Iam, mas não tinha resolutividade que tem hoje. Nos anos 60, um pedaço da população era assistido por planos de saúde, com direito a um IAP, mas que tinha muita fila, principalmente o dos industriais era a maior, mas também o mais pobre, contribuição per capita baixa, e sem estrutura”, relata Vecina.

É assim que a medicina de grupo e cooperativas de médicos aparecem mais no cenário. A Unimed, por exemplo, nasce em 1967. Um pouco antes, em 1965, todos os IAPs que serviam aos trabalhadores são unificados no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que continua a assistir apenas aqueles com carteira assinada.

Na década de 60 e 70, inicia-se discussões sobre a mortalidade da população e formas de solucionar isso. Uma das conclusões foi que a saúde deveria atentar também às condições de vida da população no acesso à água tratada, esgoto e saneamento. “Nós temos a noção que esse era o caminho e ter assistência médica contava, mas não mudava radicalmente as condições de viver e morrer [das pessoas]”, conta Vecina. Segundo ele, nessa época começa também a se discutir nas universidades a formação de médicos que estivessem mais voltados para a redução da desigualdade social e não para a medicina privada. Assim, em 1976, foi criado o PIASS, Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento e, em 1986, Niterói começa a criar uma estrutura de saúde para atender a população em geral, não só o trabalhador. 

“A experiência se difundiu como vitrine de assistência à saúde para 100% da população. Cuba tinha um sistema de saúde exemplar, mas não dava para falar de Cuba num país que estava numa ditadura. Olhamos para a Inglaterra e lá tinha um sistema semelhante de seguridade social. Nós olhamos para isso e levamos essa proposta”, explica o médico sanitarista, que além de um dos idealizadores da Anvisa participou da criação do SUS. “Não foi por assistência à saúde que nós construímos do SUS, foi para fazer um país mais igual.”

•           Do outro lado do oceano: NHS, sistema britânico de saúde

Já o sistema britânico de saúde surgiu muitos anos antes, após a Segunda Guerra Mundial, em 1948. Antes disso, a assistência à saúde ocorria de uma forma semelhante que a brasileira antes do SUS: os trabalhadores eram assegurados de cuidado à saúde. Outros indivíduos, porém, necessitavam ir atrás de serviço médico por conta própria. 

No caso do direito dos trabalhadores, entretanto, apenas os trabalhadores em si podiam receber atendimento – crianças e esposa não podiam usufruir disso. O National Insurance Act de 1911, durante o governo de Lloyd George, assegurava proteção aos trabalhadores entre 16 e 65 anos que recebessem menos de 160 libras por ano. Era composto por um sistema financiado por contribuições semanais a um fundo, pelos empregados, os empregadores e o Estado. Com isso, os empregados podiam receber atendimento de um clínico geral em caso de doença e a um pagamento durante o período que não pudessem trabalhar. 

Anos depois, é formalizado o sistema de saúde britânico, que começa a olhar para a nacionalização da saúde. Até o momento, havia alguns prestadores de cuidados de saúde nacionalizados para o esforço da guerra, como os cuidados em acidentes e emergências. “Foi preciso muita negociação com os profissionais da área médica, nem todos ficaram tão felizes em se tornarem funcionários do Estado, principalmente os consultores, os especialistas”, comenta Appleby.

O economista conta que até hoje os médicos de clínica geral continuam a ser, de certa forma, profissionais de empresas privadas, mas com um contrato com o Estado para prestar cuidados às pessoas em seus consultórios. Além do movimento de tentar nacionalizar os prestadores de cuidados de saúde, a segunda ação à época foi investir na construção de mais hospitais e clínicas. 

Para que o NHS abrisse suas portas, foram discutidas diversas opções de financiamento. Um dos exemplos discutidos foi o sistema de seguro social, como o que já existia na Alemanha na época, que consistia em um imposto dos empregados e empregadores e um complemento do estado com impostos gerais. Após discussões, o Reino Unido decidiu por financiar a saúde sem imposto específico, apenas os impostos gerais do Tesouro. “É o governo do dia que decidirá como gastar e permanece essencialmente até hoje. É responsável por algo em torno de 85% de todos os gastos, o resto por algumas cobranças de pacientes em determinados serviços”, explica. 

 

Fonte: Futuro da Saúde