Palavra de Sá

Principal causa de morte súbita ganha primeira diretriz brasileira para diagnóstico e tratamento

A cardiomiopatia hipertrófica, que atinge cerca de 500 mil brasileiros, é a principal causa de morte súbita no mundo e é uma doença subdiagnosticada no Brasil. Por causa da falta de dados específicos para diagnosticar e tratar esses pacientes, a Sociedade Brasileira de Cardiologia acaba de lançar a primeira diretriz brasileira para ser usada pelos médicos, que até então usavam somente as diretrizes europeia e norte-americana.

“É uma doença mais frequente do que a gente imagina e muito subdiagnosticada”, diz o cardiologista Fabio Fernandes, do Instituto do Coração (InCor), em São Paulo, um dos autores da nova diretriz. A doença é a mesma que vitimou em 2022 o empresário e atleta João Paulo Diniz, filho de Abilio Diniz, aos 58 anos. O documento, elaborado por mais de 70 pesquisadores, estabelece as recomendações mais atuais para diagnóstico, estadiamento, tratamento e algoritmos que ajudam nas abordagens terapêuticas e na prevenção de morte súbita.

“Ela [a cardiomiopatia hipertrófica] é muito prevalente, atinge em torno de uma em 200, ou uma em 500 pessoas, e costuma ser diagnosticada em fase avançada”, completa o cardiologista Marcelo Vieira, do Hospital Israelita Albert Einstein. Entre as recomendações, o documento ressalta a importância de avaliação detalhada em atletas, além de indicar alguns exames para investigar e confirmar o diagnóstico.

A doença foi descrita pela primeira vez em 1958 pelo patologista britânico Robert Teare, que avaliou o coração de jovens atletas que haviam morrido subitamente. Ela se caracteriza por um?aumento da espessura?do músculo cardíaco – a hipertrofia – ao longo do tempo. Na maior parte das vezes, isso ocorre por um defeito genético, que faz com que o coração tenha um estado de?hipercontratilidade e um hiper-relaxamento, o que acaba levando à hipertrofia do miocárdio. Isso provoca sintomas de insuficiência cardíaca: dor no peito, arritmias e, em alguns casos, obstruções no fluxo sanguíneo. A morte súbita ocorre por um ritmo cardíaco anormal, principalmente em um momento de grande esforço, como durante a atividade física.

•        A maioria dos casos é assintomática

A doença apresenta sintomas que podem ser comumente confundidos com outras cardiopatias, aumentando o risco de falsos diagnósticos e morte súbita. Mas, em 90% dos casos, ela não dá nenhum sinal, ou seja, os pacientes são assintomáticos.

No entanto, ela pode ser diagnosticada facilmente a partir de alterações suspeitas no eletrocardiograma e no exame clínico, pois causa um sopro (som) característico. Outros exames ajudam a fechar o diagnóstico, como o ecocardiograma e a ressonância magnética do coração.

Uma vez feito o diagnóstico, é preciso avaliar o risco de morte súbita dessa pessoa, especialmente se ela tiver menos de 40 anos, a fase de maior probabilidade. Com base em dados como características da doença, sintomas e resposta aos medicamentos, um algoritmo elaborado pelos especialistas ajuda a nortear a conduta e permite saber quem pode se beneficiar dos diversos tratamentos, desde medicamentos e cirurgia até a colocação de desfibrilador implantável.

Os médicos explicam que também é possível fazer testes genéticos, que ajudam na identificação de familiares com a doença. “É uma doença crônica e o objetivo é controlar sintomas e reduzir risco de morte súbita”, ressalta Fernandes.

Por isso é essencial passar por uma avaliação médica antes de fazer qualquer atividade física, seja de alta intensidade ou não. “Também é fundamental fazer o rastreamento familiar para saber se há casos de morte súbita na família e em que fase da vida da pessoa ela ocorreu”, orienta Marcelo Vieira, do Einstein.

•        Morte Súbita - o que podemos fazer

A MORTE SÚBITA por PARADA CARDÍACA é um importante problema de saúde pública, apesar disso, não há ainda conscientização da população. A mais freqüente causa de parada cardíaca é a doença arterial coronária. Aproximadamente, 220 000 norte americanos morrem por ano de doença arterial coronária sem terem sido hospitalizados. A maioria vítimas de morte súbita encontra-se em sua idade mais produtiva. Mais de 95% das mortes ocorrem fora do ambiente hospitalar. Sendo o principal mecanismo de morte a fibrilação ventricular. A rápida desfibrilação e o suporte básico de vida podem aumentar a taxa de sobrevida em longo prazo. Cidades onde o acesso aos desfibriladores ocorre no período cinco a sete minutos, a sobrevida após uma parada cardíaca é maior do que 49%. Em 1992 o American Heart Association criou o conceito de "corrente de sobrevida", que é uma seqüência de medidas ordenadas e encadeadas que devem ser tomadas no atendimento de uma parada cardiorespiratória.

A parada cardíaca ocorre de forma súbita e dramática. A principal causa em adultos é a doença arterial coronária, sendo a fibrilação ventricular o mecanismo deflagrador. Entre jovens a liberação de adrenalina durante a prática de atividade física associada a anomalias cardíacas ou ao uso indevido de drogas ilegais é o fator desencadeante de distúrbios do ritmo cardíaco, tais como fibrilação ventricular, levando a parada cardíaca. A morte cerebral inicia-se após quatro a seis minutos da parada cardíaca. Podendo ser revertida em poucos minutos na maioria das vítimas através do choque elétrico. O procedimento responsável pelo restabelecimento do ritmo cardíaco normal através do choque elétrico é chamado desfibrilação. A sobrevida é reduzida em sete a 10% a cada minuto após uma parada cardíaca. Poucas tentativas de ressuscitação têm êxito após 10 minutos. A morte por parada cardíaca não é inevitável. Se a população estiver orientada a chamar prontamente o 193 e treinada para oferecer o suporte básico de vida até a chegada do desfibrilador mais próximo, muitas vidas poderão ser salvas.

MORTE SÚBITA: CAUSAS EM ADULTOS, ATLETAS E BEBÊS

Chamamos de morte súbita qualquer evento que leve um indivíduo ao óbito de forma inesperada e relativamente rápida.

A morte súbita pode ocorrer em qualquer faixa etária, até jovens atletas ou bebês supostamente saudáveis podem morrer subitamente, mas ela é mais comum em pessoas mais idosas, já portadoras de doenças cardíacas prévias.

A definição exata de morte súbita ainda não é um consenso no meio médico. Alguns grupos definem a morte súbita como uma morte inesperada que ocorre tão rapidamente a partir do início dos sintomas que a sua causa não pode ser estabelecida de forma clínica com absoluta certeza. Essa definição descarta qualquer tipo de morte violenta, seja por homicídio, suicídio ou acidentes, assim como complicações de doenças previamente conhecidas, como infecções graves ou câncer.

Outros grupos preferem definir morte súbita como um evento que ocorre de forma inexplicável e que leva o paciente ao óbito dentro da primeira hora após o início dos sintomas. Também se enquadram no conceito de morte súbita as pessoas encontradas mortas de forma inesperada e sem motivo aparente.

Como são óbitos de causa clinicamente desconhecida, os indivíduos que sofrem morte súbita devem sempre se levados à autópsia para que a origem da morte possa ser esclarecida.

A morte súbita pode ser revertida se as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória forem iniciadas imediatamente. Atualmente existem aparelhos desfibriladores em shoppings, aeroportos, estádios, casas de show e até mesmo espalhadas pelas ruas em muitas cidades do mundo.

Como uma das causas mais comuns da morte súbita são as arritmias cardíacas, a existência de um desfibrilador por perto é essencial para salvar a vida do paciente. Episódios de morte súbita ocorridos em via pública sem a presença de desfibrilhador apresentam apenas 7% de chances de serem abortados, contra 70% de chance de sucesso, caso o desfibrilador seja usado.

CAUSAS DE MORTE SÚBITA NOS ADULTOS

Na grande maioria dos casos de morte súbita, a causa tem origem no coração. Problemas pulmonares, vasculares e cerebrais também podem levar o paciente a um óbito de forma súbita e inesperada.

Na verdade, existem dezenas de causas possíveis para uma morte súbita. Situações como ingestão acidental de veneno, choque elétrico de alta voltagem ou asfixia após se engasgar com um objeto ou alimento podem causar uma morte súbita.

Mas não é sobre esse tipo de morte súbita, ocasionada por situações acidentais, que falaremos. O que vamos descrever a seguir são mortes súbitas provocadas por eventos naturais, ou seja, desencadeada por alguma doença ou defeito do organismo.

<><> Infarto fulminante

Infartos fulminantes são a forma mais comum de morte súbita e ocorrem por dois mecanismos básicos:

•        Extensa necrose do músculo cardíaco que leva a uma súbita falência da bomba cardíaca.

•        Alterações na condução elétrica normal do coração que levam ao desenvolvimento de arritmias cardíacas malignas.

O infarto fulminante é mais comum em pessoas mais velhas, já com histórico de infartos anteriores e/ou com fatores de risco para doença cardiovascular, como diabetes, hipertensão arterial, colesterol elevado, tabagismo, etc.

O quadro clínico é semelhante ao de qualquer infarto, com dor no peito com sensação de aperto, que pode ou não irradiar para o braço esquerdo ou pescoço, falta de ar e suores. Nos infartos graves, o paciente entra em colapso circulatório rapidamente, com hipotensão e perda da consciência.

<><> Arritmias malignas

As arritmias cardíacas malignas não ocorrem somente após um infarto. Na verdade, várias doenças cardíacas podem dar origem a arritmias e, consequentemente, à morte súbita.

Chamamos de arritmia maligna toda alteração elétrica do coração que o impeça de bombear o sangue de forma efetiva. O tipo de arritmia cardíaca mais grave é a fibrilação ventricular.

O coração do paciente com fibrilação ventricular não se contrai de forma efetiva e o paciente entra em parada cardíaca, apesar de ainda ter atividade elétrica no coração. O paciente fica sem pulso porque a atividade elétrica da fibrilação ventricular é tão caótica que ela não consegue comandar de forma efetiva a contração do músculo cardíaco.

Entre as doenças que podem gerar uma arritmia cardíaca maligna, podemos citar:

•        Insuficiência cardíaca grave.

•        Miocardite.

•        Cardiomiopatia hipertrófica.

•        Prolapso da válvula mitral com regurgitação mitral.

•        Síndrome do QT longo.

•        Síndrome de Brugada.

•        Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.

Os sintomas de uma arritmia maligna costumam ser palpitações, dor no peito, taquicardia (coração muito acelerado) e hipotensão. O paciente pode evoluir rapidamente para perda da consciência.

As arritmias malignas são uma forma de morte súbita que podem ser revertidas, caso sejam reconhecidas e tratadas imediatamente. O tratamento é feito com um desfibrilador, que é uma máquina que emite descargas elétricas de forma a abortar uma arritmia maligna.

Como referido na introdução do artigo, hoje em dia, locais de grande fluxo de pessoas possuem máquinas de desfibrilação automáticas, capazes de reconhecer arritmias e emitir descargas elétricas sempre que necessário. Essas máquinas podem ser manuseadas por leigos, mas o processo todo ocorre de forma mais rápida e eficiente se houver por perto alguém com treinamento médico.

Pacientes com elevado risco de arritmias malignas, principalmente aqueles com insuficiência cardíaca, podem receber um desfibrilador implantável, que é uma espécie de marca-passo cardíaco capaz de reconhecer e liberar descargas elétricas caso o paciente entre em arritmia.

<><> Embolia pulmonar

A embolia pulmonar (tromboembolismo pulmonar) é outra causa muito comum de morte súbita.

Esse quadro é habitualmente provocado quando o paciente tem uma trombose nas pernas e um pedaço desse trombo se solta, viajando pela circulação sanguínea em direção aos pulmões. Se o êmbolo (coágulo que viaja pela circulação sanguínea) for grande o suficiente, ele pode obstruir a artéria pulmonar, provocando um súbito e extenso infarto no pulmão.

O principal fator de risco para uma embolia pulmonar é a presença de trombose nas veias profundas dos membros inferiores, cujos fatores de risco são:

•        Cirurgias recentes, principalmente da região pélvica ou das pernas.

•        Traumatismos dos membros inferiores.

•        Câncer.

•        Insuficiência venosa grave dos membros inferiores.

•        Uso de pílula anticoncepcional.

•        Gravidez.

•        Doenças da coagulação, chamadas de trombofilias.

A embolia pulmonar deve ser pensada em todo paciente supostamente saudável que apresenta uma morte súbita dias após uma cirurgia extensa ou um traumatismo.

Pacientes com embolia pulmonar maciça que apresentam quadro de morte súbita fora de um ambiente hospitalar geralmente não conseguem chegar com vida ao hospital.

<><> Rotura de aneurisma

Outro evento catastrófico que pode levar uma pessoa à morte em poucos minutos é a rotura de um aneurisma, seja ele cerebral ou da artéria aorta.

a. Aneurisma da aorta

Os aneurismas da aorta são mais comuns em pessoas idosas, fumantes, hipertensos e com colesterol elevado. O aneurisma da artéria aorta é um defeito que evolui ao longo de anos, mas a sua rotura é uma emergência médica que pode levar o paciente à morte em minutos a horas. Aneurismas maiores que 5,5 cm são os que apresentam maior risco de rotura.

Os sintomas da rotura de um aneurisma da artéria aorta são dor abdominal ou torácica, taquicardia (coração acelerado), palidez da pele e hipotensão arterial, que ocorre pela rápida e maciça perda de sangue.

A única chance de sobrevivência ocorre quando o quadro é rapidamente reconhecido e o paciente consegue ser levado à cirurgia para contenção do sangramento.

b. Aneurisma cerebral

O quadro de rotura de um aneurisma cerebral é ainda mais dramático que o de um aneurisma aórtico. Neste caso, não é a maciça perda de sangue a causa da morte rápida, mas sim o aumento da pressão intracraniana e a compressão do cérebro pelo sangramento que ocupa espaço dentro da calota craniana.

O quadro clínico costumam iniciar-se com uma súbita e intensa dor de cabeça. É muito comum o paciente referir que esta dor é a mais intensa que ele já sentiu na vida. Nos casos mais graves o paciente evolui com vômitos, desorientação e perda da consciência.

<><> AVC

A maioria dos casos de AVC não provoca morte súbita, mas dependendo da extensão do infarto cerebral e da área acometida, o paciente pode evoluir de forma desfavorável muito rapidamente. Lesões do tronco cerebral podem ser dramáticas, pois é esta região que controla funções vitais, como a respiração, por exemplo.

O AVC hemorrágico, que provoca hemorragia intracerebral, é outra forma de AVC que também pode evoluir com óbito relativamente rápido. Esta forma de AVC ocorre geralmente em pessoas idosas e com hipertensão arterial mal controlada.

<><> Epilepsia

Pacientes com epilepsia apresentam um risco de morte súbita ligeiramente maior que a população em geral, principalmente os adultos jovens. As causas ainda não estão bem esclarecidas, e boa parte dos casos ocorre durante o sono. A morte súbita e inexplicada da epilepsia é responsável por cerca de 2 a 18% das mortes em pacientes epiléticos.

Pacientes com episódios frequentes de crise convulsiva são o grupo com maior risco. Outros fatores de risco são a má aderência ao tratamento antiepilético, alcoolismo, episódios de crise convulsiva noturna e idade entre 25 e 40 anos.

MORTE SÚBITA EM ATLETAS

A morte súbita associada à atividade física é um evento raro, mas devastador, pois as vítimas são habitualmente pessoas jovens e aparentemente saudáveis. A imensa maioria dos casos tem origem cardíaca, provocada por uma doença cardiovascular já previamente existente, mas não diagnosticada até o momento da parada cardíaca. A causa da morte súbita é normalmente uma arritmia cardíaca maligna.

Apesar da grande repercussão midiática que a morte súbita de um atleta costuma causar, a incidência desse evento nos últimos 20 anos tem sido rara, ocorrendo em apenas 1 a cada 300.000 atletas.

As principais alterações cardíacas que predispõem atletas à morte súbita são:

•        Miocardiopatia hipertrófica.

•        Anomalias congênitas da artéria coronária.

•        Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.

•        Miocardite.

•        Aneurisma da aorta.

•        Prolapso mitral com regurgitação mitral.

Boa parte dessas alterações pode ser detectada precocemente através de exames médicos, mas eventualmente algum problema pode passar despercebido mesmo em atletas de alto nível que se submetem a rigorosos exames clínicos.

Atualmente, os grandes eventos esportivos dispõem de equipamentos e equipe médica de prontidão para o caso de um evento trágico. Se o atleta entrar em colapso durante um jogo ou uma prova, e a reanimação cardiorrespiratória for iniciada rapidamente, o episódio de morte súbita pode ser abortado e sua vida pode ser salva.

SÍNDROME DA MORTE SÚBITA NOS BEBÊS

A síndrome de morte súbita infantil (SMSI), também conhecida como síndrome de morte súbita dos lactantes (SMSL), é a principal causa de morte entre bebês até o primeiro ano de vida.

Conforme sugere o nome, a síndrome da morte súbita infantil é um quadro de morte súbita do bebê em seu primeiro ano de vida, que ocorre de forma inexplicável e inesperada em crianças aparentemente saudáveis. A maioria dos casos está associada ao sono, por isso, ela também é conhecida como “morte do berço”.

A ocorrência de morte súbita é rara no primeiro mês de vida. O período de maior risco ocorre entre os 2 e os 4 meses. Após o 4º mês, o risco começa a cair drasticamente, de forma que apenas 5% dos casos ocorrem após os 6 meses de idade.

Não sabemos as causas exatas da morte súbita em bebês, mas o mais provável que existam múltiplos fatores. Entre os fatores de risco, alguns se destacam, como mães que fumam, quartos com temperatura elevada e bebês que dividem a cama com os pais ou um irmão.

Porém, o principal e mais famoso fator de risco é a posição na qual o bebê dorme. Crianças que dormem de barriga para cima têm muito menos chances de apresentar um quadro de morte súbita quando comparadas a crianças que dormem de lado ou com barriga para baixo. A popularização desse fato e orientação dos pais pelos pediatras têm levado a uma redução na incidência de morte súbitas em bebês em todo mundo.

 

Fonte: Agencia Estado/Incor.USP/MD Saúde