Palavra de Sá

Estudo começa a desvendar desenvolvimento da fibrose pulmonar idiopática

Há pouco mais de uma década, receber o diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática significava ter de lidar com uma doença potencialmente letal e sem tratamento específico. No início dos anos 2010, a chegada ao mercado de medicamentos que freiam o crescimento da cicatriz nos pulmões mudou o prognóstico dos pacientes que, pela primeira vez, tinham opções terapêuticas além do manejo dos sintomas, como falta de ar e tosse seca. Porém, a enfermidade permanece incurável e de causa desconhecida. 

Agora, cientistas na Austrália acreditam ter descoberto um mecanismo que, se confirmado em estudos clínicos, poderá representar um avanço promissor para as cerca de 5 milhões de pessoas que sofrem, globalmente, com a enfermidade. No Brasil, a estimativa da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) é de 14 mil a 18 mil casos. 

"Na fibrose pulmonar, o processo normal de cicatrização de feridas no corpo falha", explica Gang Liu, professor da Universidade de Tecnologia de Sydney (UTS) e coautor do estudo publicado na revista Science Advances que descreve um mecanismo então desconhecido da doença. "Em vez de a cicatriz reparar o tecido danificado, começa a ser produzido tecido cicatricial nos pulmões", diz.

<><> Proteína

O experimento identificou uma proteína nos pulmões, a vitronectina, que ativa a cicatrização causadora da fibrose pulmonar. Em ratos, suprimir essa macromolécula evitou a formação de lesões, mesmo quando os pesquisadores estimulavam o tecido cicatricial. "Existe um tipo importante de célula imunológica, conhecida como macrófago, que ajuda a reparar o tecido após uma lesão. Descobrimos que esses macrófagos às vezes são reprogramados para produzir cicatrizes em vez de promover a cicatrização normal de feridas", esclarece Liu. 

Katrina Binger, principal autora e pesquisadora do Departamento de Bioquímica e Biologia Molecular da Universidade de Monash, criou um sistema de cultura de tecido tridimensional que imita o ambiente fibrótico e identificou a vitronectina como causadora do problema. A proteína induz os macrófagos a causarem a lesão, em vez de promoverem a cicatrização. "Normalmente, pensamos na vitronectina como uma proteína estrutural que mantém a integridade de órgãos como os pulmões. Mas descobrimos que ela também pode atuar como um sinalizador", afirma. 

Segundo Binger, a vitronectina altera a forma como os macrófagos produzem energia, o que os leva a um estado fibrótico exagerado. A autora afirma que esse é um mecanismo completamente novo para entender como a fibrose ocorre. "É importante ressaltar que o que observamos em nossas culturas 3D foi perfeitamente reproduzido pelos modelos animais conduzidos pela equipe de Liu e em amostras de tecido de pacientes com fibrose pulmonar idiopática."

Embora o estudo sobre o mecanismo ainda esteja em fase pré-clínica — testado apenas em animais e células —, Liu diz que o objetivo da equipe é identificar novos tratamentos baseados nas descobertas do laboratório para tratar a doença de forma mais efetiva.  "Agora, podemos trabalhar para identificar novos medicamentos que possam inibir a vitronectina com maior eficácia, para que possamos traduzir essa pesquisa em prática clínica e ajudar a encontrar uma nova cura para essa doença debilitante."

<><> Tabagismo

Como não se conhece a causa da doença e há pouca opção terapêutica para a fibrose pulmonar, médicos reforçam a necessidade de se obter diagnóstico precoce e evitar fatores de risco. O tabagismo é um deles. Segundo Rodrigo Urresti, pneumologista do Hospital Albert Sabin (HAS), em São Paulo, o cigarro duplica a probabilidade de se desenvolver a enfermidade. Outros fatores modificáveis incluem a exposição a poeiras no ambiente de trabalho (como resíduos de madeira, metal e sílica) e o refluxo gastroesofágico. "Quando o suco gástrico 'sobe' e é microaspirado para os pulmões, ele causa uma irritação crônica que pode favorecer a cicatrização", diz.

Embora submeter pessoas sem sintomas ao exame de tomografia do tórax, uma das ferramentas de detecção, não seja recomendado pelos médicos, o rastreamento direcionado a grupos de alto risco é essencial. "Se temos uma pessoa com parentes de primeiro grau que tiveram a doença, ou se identificamos alterações cicatriciais 'escondidas' em tomografias feitas por outros motivos, conseguimos agir antes que o pulmão perca muita capacidade de respiração", afirma o pneumologista do Hospital Albert Sabin. 

Radiologista especialista em imagem torácica da Fundação Instituto de Diagnóstico por Imagem (Fidi), a médica Claudia Friedrich explica que, hoje, os exames são capazes de detectar alterações antes de os sintomas aparecerem. "Isso muda completamente a condução clínica porque amplia as possibilidades de tratamento, reduz o risco de evolução silenciosa e ajuda a evitar que muitos pacientes cheguem aos serviços de saúde em quadros mais graves", observa a médica. 

<><> "Momento histórico"

O pneumologista Rodrigo Urresti destaca que, mesmo incurável, a doença pode ser controlada com muito mais eficácia do que há uma década. "Estamos vivendo um momento histórico na pneumologia. Os primeiros antifibróticos já haviam mudado a história da doença, funcionando como um freio de emergência para desacelerar a cicatrização do pulmão", diz. Ele conta que, recentemente, o arsenal foi reforçado com uma substância, a nerandomilaste, de uma nova classe medicamentosa. "Em grandes ensaios clínicos, esse remédio provou que preserva a capacidade respiratória com excelente tolerabilidade", descreve.

Porém, embora aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o nerandomilaste ainda não está disponível para venda em farmácias nem no Sistema Único de Saúde (SUS). O medicamento ainda precisa passar por etapas governamentais obrigatórias: primeiro, a definição do preço pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (Cmed), depois a avaliação de cobertura pelos planos pela Agência Nacional de Saúde e, por fim, a análise de incorporação no SUS. "Trata-se de um avanço científico extraordinário, mas que ainda exige um tempo de trâmite até chegar efetivamente aos pacientes", diz Urresti.

>>> Quatro perguntas para Marcelo Fouad Rabahi, professor de pneumologia da Universidade Federal de Goiás (UFG), chefe do serviço de pneumologia do Hospital das Clínicas da UFG e presidente eleito da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) para 2027-2028.

• A inibição da vitronectina, abordagem testada em um estudo com animais, é promissora?

Existe um espaço entre os alvéolos que a gente chama de matriz extracelular. Uma proteína, a vitronectina, que fica dentro dessa matriz, influencia o comportamento dos macrófagos, que são células do sistema imunológico, fazendo com que haja piora na cicatrização da matriz. Então, o que acontece: vem uma agressão aos pulmões, às vezes sem causa (como é na fibrose idiopática), e o processo de reparação acaba sendo exagerado pela vitronectina. No experimento, os pesquisadores neutralizaram essa proteína. Em camundongos sem a vitronectina, não houve a formação da fibrose. O estudo é experimental, então é importante que, agora, haja novos avanços para a gente poder dizer se a inibição da vitronectina será um alvo terapêutico. Mas é assim que a ciência caminha, com esse tipo de experimento.

• Nos últimos anos, houve avanços no tratamento da doença?

O tratamento mudou drasticamente. Há 10 anos, foram lançados os únicos dois medicamentos que, até agora, estavam disponíveis no mundo e no Brasil: nintedanibe e pirfenidona. Antes deles, não existia absolutamente nenhum tratamento específico para essa doença. Há uma década, nós fazíamos um diagnóstico, mas tínhamos muito pouco a oferecer. Se esse paciente não pudesse ser incluído numa fila de transplante, não havia um tratamento direcionado. Com a introdução dos antifibróticos, a perspectiva desses pacientes mudou muito. Alguns já usam o antifibróticos há 10 anos: ou seja, estão vivos, fazendo tratamento. Agora, recentemente, foi aprovado um novo medicamento, o nerandomilaste, para o tratamento de pacientes com fibrose pulmonar idiopática, então acredito que eles poderão se beneficiar, tendo uma doença mais controlada do que há uma década.

• O transplante pulmonar é a única alternativa para casos avançados?

Não, os antifibróticos já são para casos avançados. Acontece que, se o paciente tem indicação de transplante, a resposta à doença é melhor do que a obtida com os medicamentos. Entretanto, não são todos os pacientes que são candidatos e o transplante não é acessível na maioria dos estados brasileiros, o que cria um obstáculo muito grande para os pacientes.

• Há expectativa de terapias capazes de interromper ou até reverter a fibrose, em vez de apenas retardar a progressão?

Hoje, os tratamentos medicamentosos não revertem a fibrose. O que nós temos é o retardamento da progressão. Mas a nova terapia (nerandomilaste) traz uma possibilidade de alguns grupos específicos de pacientes com fibrose terem a doença estabilizada. Então, isso já é um avanço em relação aos anteriores.

<><> Depoimento

>>> Uma nova forma de caminhar

Meu nome é Norma Sônia Fernandes Dias. Sou viúva, mãe de três filhos e avó de uma neta. Sou de Belo Horizonte e completo 80 anos em 13 de novembro. Sou pós-graduada em saúde pública, aposentada, religiosa, alegre, vaidosa e sempre gostei de viajar e de arte.

Sempre fui uma pessoa saudável, mas, desde criança, tinha crises de tosse que me tiravam o fôlego. Ninguém imaginava que aquilo fosse algo tão sério. Aos 67 anos, comecei a sentir falta de ar e muito cansaço. Procurei um médico, que suspeitou de uma doença autoimune e pulmonar e me encaminhou a um pneumologista.

Minha vida e a da minha família viraram de ponta-cabeça. Fui internada por três dias, que viraram 33. E, então, veio o pior momento: o diagnóstico de fibrose pulmonar intersticial. Falar dessa doença é falar de muitos exames, biópsia de pulmão, remédios fortes, antibióticos, corticoides, oxigênio 24 horas por dia, exercícios respiratórios. E ainda vieram outras doenças, como uma miocardite grave, que me levou a colocar um marca-passo.

Receber alta foi um presente, mas parecia um presente embrulhado em um papel sem cor, rasgado e amassado. Mas minha família e meus amigos se uniram e nunca me deixaram sozinha. A rede de apoio é fundamental.

Aos poucos, fui recuperando minha autonomia, minha liberdade de ir e vir, de agir, de pensar. Tive que reconhecer que a doença limita. Tive que aprender que respirar era difícil, mas possível. Aos poucos, fiz o desmame do oxigênio e, hoje, não preciso mais desse suporte.

Procuro ajudar outros pacientes na Associação de Fibrose Pulmonar de Minas, para desmistificar a doença, porque muitos chegam achando que vão morrer logo. 

Todo meu tratamento é feito pelo Sistema Único de Saúde. O SUS foi fundamental no acolhimento, no cuidado, no tratamento e nos medicamentos. A atividade física e o lazer foram essenciais. O cuidado com as pessoas me mostrou que eu nunca desisti de amar. Voltar às atividades me deu a certeza de que ainda é possível ser uma pessoa feliz.

A doença está controlada, mas, é claro, não posso dizer que não tenho mais nada. Eu não tenho um novo caminho, mas tenho uma nova forma de caminhar.

 

Fonte: Correio Braziliense