Palavra de Sá

Gravidez aos 40 anos: entenda cuidados que a maternidade exige

A notícia da terceira gravidez da modelo Gisele Bündchen, 44, fruto de seu namoro com o instrutor de jiu-jitsu Joaquim Valente, 35, resgatou um antigo debate entre os internautas: a gestação após 40 anos.

Diante das dúvidas que cercam o assunto, o ginecologista obstetra Rodrigo Rosa, especialista em reprodução humana, comenta, à CNN, que esse crescente número de mulheres engravidando mais tarde segue uma série de razões sociais, incluindo, por exemplo, a ascensão profissional e estabilidade financeira.

“A idade média para a primeira gestação no país aumentou nos últimos 20 anos, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), e a idade média das pacientes que fazem tratamento de reprodução assistida é de 38 anos”, conta.

Já o ginecologista Igor Padovesi, especialista em menopausa, também acrescenta o avanço da medicina reprodutiva. “É importante deixar claro que, quase a totalidade desses casos engravida de forma não natural, mas com técnicas de reprodução assistida, com óvulos próprios ou de doadora”, afirma.

Segundo ele, a chance de gravidez pelo método tradicional começa a reduzir com 30 anos. “A mulher passa a perder fertilidade aproximadamente depois dos 35. Isso começa a acontecer expressivamente a cada ano. Então, dos 35 aos 40, despencam as taxas de fertilidade, aumentando os riscos, principalmente de um aborto espontâneo“, garante.

<><> Os tratamentos de gravidez mais conhecidos da atualidade

Padovesi conta que, resumidamente, para além do método natural, existem as técnicas de fertilização assistida, sendo a inseminação artificial a mais conhecida na indústria médica.

“Inseminação artificial é uma técnica mais simples, considerada de baixa complexidade, em que se prepara a mulher durante o ciclo menstrual, podendo oferecer medicações para a paciente ovular mais vezes, e o sêmen preparado e inseminado, garantindo que a fecundação aconteça de forma espontânea”, detalha.

O processo, no entanto, é diferente da fertilização in vitro que, como o próprio nome sugere, é feita em laboratório. “O processo consiste em captar os óvulos da mulher, colher o sêmen do parceiro e fazer a fecundação. E aí é gerado o embrião em laboratório, mantido numa cultura até, aproximadamente, o quarto e quinto dia, mais ou menos. Ele, depois já formado, é transferido para implantar no útero”, adiciona.

<><> Os desafios na maternidade após 40 anos

Conforme explica Rodrigo Rosa, o grande desafio na gestação após os 40 anos – quando se fala em gestação espontânea – é o aumento do risco de síndromes cromossômicas, que tem, como uma das consequências, a chance de um aborto espontâneo no primeiro trimestre.

“Então, aos 40 anos, 40% das mulheres vão ter um aborto no primeiro trimestre. Também tem maior risco de pré-eclampsia, de prematuridade, diabetes gestacional e o risco de nascer um bebê com síndrome de Down“, entrega.

<><> Cuidados necessários e alertas

Igor e Rodrigo concordam que, entre os principais cuidados exigidos ao longo desta gestação, está o acompanhamento mais especializado, considerando que é pré-natal de alto risco. “É preciso estar atento a riscos como hipertensão, diabetes, restrição de crescimento do feto e risco de prematuridade. Tudo precisa ser acompanhado mais de perto, mas, de modo geral, a maioria das gestações nessa fase transcorre bem, sem grandes problemas”, diz Padovesi.

Rodrigo também acrescenta um controle de peso, da pressão arterial e a adoção de uma dieta o mais balanceada possível. “Além disso, é indicado fazer um rastreamento de exames para detectar malformações fetais e também as condições biológicas como controle da tireoide, da glicemia e outros controles metabólicos e ter sempre um pré-natal com um cuidado personalizado”, conclui.

<><> Gravidez geriátrica ou gestante idosa?

Para além da celebração, muitos internautas questionaram se, por acaso, a nova gestação de Gisele se enquadraria na chamada “gravidez geriátrica” ou “gestante idosa”. Apesar de completamente impróprio, os termos, segundo Igor, dizem respeito às gravidezes a partir dos 35 anos.

“Hoje, isso é considerado completamente inadequado. Mas, sim, a Gisele se enquadraria, uma vez que as mulheres, no passado, engravidavam muito mais cedo, e hoje esse cenário mudou. No entanto, os pontos de atenção são os mesmos da gravidez tardia”, finaliza.

 

•        Parto em casa é seguro? Veja possíveis riscos e cuidados necessários

A ex-modelo Gisele Bündchen, 44, grávida do primeiro filho com o atual namorado, o professor de jiu-jitsu Joaquim Valente, 35 e segundo fontes da revista People, ela planeja realizar o parto em sua casa.

O parto domiciliar é aquele feito no ambiente caseiro, seja de forma programada, seja por emergência. Geralmente, a gestante opta pelo parto em casa por considerar ser um local acolhedor e tranquilo, onde sua família poderá estar presente.

“O parto domiciliar é feito de maneira semelhante ao parto no hospital. A paciente entra em trabalho de parto e ela vai ser assistida e acompanhada pela equipe que estiver na casa dela”, explica Beatriz Cristofaro Mantuan, ginecologista e obstetra na Clínica Paulista de Medicina Reprodutiva (CPMR), à CNN.

O parto domiciliar pode contar com uma banheira com água morna, que ajuda a aliviar a dor das contrações na gestante, e deve ser acompanhado por profissionais especializados, como obstetra, enfermeiros e fisioterapeutas.

Em alguns países, como o Reino Unido, dispõem de diretrizes de critérios de elegibilidade para o parto humanizado — como as gestações serem de baixo risco, proximidade de uma unidade de saúde, disponibilidade de transporte rápido, atendimento de equipe capacitada.

No entanto, no Brasil não há essa regulação, independentemente de evidências científicas. Além disso, associações médicas e de enfermagem divergem em relação às recomendações do parto domiciliar.

<><> Ministério da Saúde e Febrasgo não recomendam parto domiciliar

O Ministério da Saúde, através da Nota Técnica nº 2/2021, não recomenda o parto realizado em casa e defende o ambiente hospitalar como o local de maior segurança para o nascimento, “devido, principalmente, à disponibilidade de equipe assistencial completa, equipamentos para assistência emergencial, entre outros insumos tecnológicos.”

A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), com a Associação Médica Brasileira (AMB), também não recomenda o parto domiciliar e, em posicionamento oficial sobre o assunto, “reafirma o compromisso de ser sempre aliados de todas as mulheres grávidas no Brasil, defendendo que todos os partos no Brasil sejam feitos em condições de segurança adequada, dentro de Maternidades devidamente estruturadas”.

Um estudo publicado no British Medical Journal, em 2010, avaliou o desfecho de 37.735 recém-nascidos sem malformações congênitas, comparando os partos atendidos fora dos hospitais (partos de baixo risco) atendidos por midwives, com partos de gestantes de alto-risco, atendidos por médicos em hospitais. De acordo com o estudo, a mortalidade perinatal relacionada ao parto foi 2,3 vezes maior nos partos atendidos fora dos hospitais.

Outro estudo mais recente, publicado em 2020, sugere que nascer no hospital atendido por enfermeira obstétrica ou por médico, protege recém-nascidos de desfechos como convulsões e paralisia cerebral.

“Os riscos são muitos altos de acontecer uma emergência e não dar tempo de salvar a vida desse bebê e da mãe. [No parto domiciliar] Não temos recursos o suficiente para tratar uma emergência, seja ela uma hemorragia, uma asfixia perinatal ou uma eclampsia, que é a convulsão na mãe, ou a necessidade de uma cesárea”, explica Monique Novacek, ginecologista obstetra da Clínica Mantelli, à CNN.

Ao optar por um parto em casa, é essencial escolher um local com hospital de referência próximo para casos de emergência e é preferível que uma ambulância esteja presente no endereço. No entanto, mesmo tomando esses cuidados, há o risco de surgirem emergências e não haver tempo suficiente para chegar ao hospital. “Alguns imprevistos podem acontecer no momento do parto, mesmo quando está tudo indo bem na gestação”, acrescenta.

<><> Associação Brasileira de Enfermeiras Obstetras defende o parto domiciliar

Por outro lado, a Associação Brasileira de Enfermeiras Obstetras (ABENFO), que congrega enfermeiros, obstetras e obstetrizes que atuam nas áreas da saúde das mulheres e do recém-nascido, defende o parto domiciliar e ressalta benefícios da prática para a gestante e para o bebê.

Em boletim informativo publicado em 2023, a associação elenca uma série de evidências científicas que parecem indicar que o parto feito em casa “é uma opção segura, associada a menor risco de intervenções, menor chance de complicações obstétricas, com riscos perinatais comparáveis [ao parto hospitalar]”.

“Utilizando dados de grandes estudos observacionais, que analisaram cerca de meio milhão de partos, é possível compreender que o parto domiciliar planejado não está associado a aumento dos riscos, seja para gestantes/parturientes de risco habitual, seja para seus bebês, havendo maior chance de partos fisiológicos”, afirma o boletim.

O documento cita, por exemplo, duas revisões sistemáticas recentes, que avaliaram desfechos perinatais, obstétricos e uso de intervenções comparando partos planejados em domicílio com partos planejados em hospital.

Uma delas, publicada em 2020, analisou 16 estudos e comparou o uso de intervenções e ocorrência de complicações obstétricas em aproximadamente 500.000 partos. Os resultados indicaram que gestantes que planejaram partos em casa, quando comparadas àquelas que planejaram partos hospitalares, sendo de risco habitual, tiveram menos chance de cesárea, parto instrumental, analgesia peridural, episiotomia, laceração de 3º e 4º graus, condução do parto com ocitocina e infecção obstétrica.

A segunda revisão, publicada em 2023, analisou os desfechos de bebês em cerca de 500 mil partos domiciliares planejados incluídos em 14 estudos e não observou diferença estatisticamente significativa na chance de desfechos adversos (morte perinatal ou neonatal) entre partos planejados em casa ou no hospital.

<><> Cuidados necessários no parto domiciliar

Muitas mulheres optam pelo parto domiciliar planejado por buscar um local mais prazeroso e familiar para o nascimento do bebê, além do desejo de evitar supostas intervenções médicas excessivas.

Nesse caso, alguns cuidados são essenciais para que o parto domiciliar seja mais seguro. O primeiro passo é escolher a equipe profissional que estará no local no momento do parto.

“É preciso conversar com os profissionais e ver se eles aceitam realizar o procedimento, além de saber se a gestação é de baixíssimo risco e avaliar todas as questões relacionadas ao bebê, à placenta e entender se a mulher não teve nenhuma complicação, se teve ou não parto de cesárea anterior”, afirma Novacek.

É importante escolher uma equipe profissional capacitada em parto domiciliar, com treinamento específico para monitoramento de sinais precoces de complicações.

Também é preciso avaliar se o bebê está bem encaixado para o parto natural e todos os exames pré-natais devem estar em dia.

“A equipe médica que estará presente no local deve estar bem preparada para cuidar de emergências, ou seja, saber reanimar o bebê caso ele nasça com uma parada cardiorrespiratória, ter cuidados para casos de hemorragia, disponibilizar algumas medicações em casa também. Ou seja, tem que ser algo bem preparado”, orienta a ginecologista.

O ideal é que os profissionais envolvidos no parto domiciliar sejam os mesmos do parto hospitalar, reitera Mantuan. Isso inclui, pelo menos, um obstetra, um neonatologista, equipe de enfermagem e fisioterapeuta.

“Quanto maior e mais treinada a equipe, melhor”, afirma.

Doulas também podem estar presentes para dar suporte à paciente, tanto físico quanto psicológico. “Elas podem acalmar, tranquilizar e realizar exercícios de respiração, por exemplo”, acrescenta Mantuan.

<><> Quando parto domiciliar é contraindicado?

De acordo com Novacek, o parto domiciliar é contraindicado em gestações de alto risco, como em casos em que a mãe teve pressão alta na gravidez, diabetes gestacional, trombofilia ou caso faça uso de remédio controlado.

“Pacientes que têm gestações gemelares e casos em que o bebê está sentado, ou seja, apresentações anômalas, apresentação pélvica transversa, bebês com mais de quatro quilos, alterações de placenta, histórico de cesárea ou hemorragia em partos anteriores também são alguns dos exemplos em que o parto em casa não é indicado”, afirma a ginecologista.

 

•        Por que trigêmeos estão se tornando menos comuns nos EUA

Dar à luz trigêmeos, quadrigêmeos ou até mais tem se tornado cada vez menos comum nos Estados Unidos. A taxa de nascimentos de trigêmeos nos EUA caiu 62% entre 1998 e 2023, de acordo com um relatório publicado na quinta-feira (21) pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA. E os maiores declínios nas taxas foram observados entre mães com 30 anos ou mais.

Essa queda parece estar associada à forma como a orientação se fortaleceu em torno do número de embriões transferidos durante o uso de tecnologias de reprodução assistida, como a fertilização in vitro, conhecida como FIV, escreveram os pesquisadores.

Os casais têm mais probabilidade de ter gêmeos, trigêmeos ou mais bebês em uma única gravidez ao usar tecnologia de reprodução assistida porque esses tratamentos de fertilidade podem envolver a transferência de vários embriões para o útero na esperança de resultar em uma gravidez.

Mais embriões não apenas aumentam a probabilidade de uma gravidez viável, mas também aumentam o risco de que a gravidez possa envolver mais de um feto – portanto, gêmeos, trigêmeos ou mais.

“Monitorar tendências em partos triplos e múltiplos de ordem superior é importante porque mulheres com gravidez tripla/+ correm maior risco de complicações durante a gravidez e seus bebês correm maior risco de parto prematuro e morte infantil”, disse Joyce Martin, pesquisadora do Centro Nacional de Estatística em Saúde dos Estados Unidos e principal autora do relatório, em um e-mail.

À medida que os tratamentos de fertilidade se tornaram mais populares após a década de 1980, houve um aumento na incidência de partos múltiplos, disse o Dr. Micah Hill, presidente da Sociedade de Tecnologia de Reprodução Assistida, que não estava envolvido no novo relatório.

No início dos anos 2000, a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva e a Sociedade de Tecnologia de Reprodução Assistida começaram a emitir diretrizes sobre quantos embriões deveriam ser transferidos em diferentes cenários. As diretrizes foram feitas para ajudar a reduzir o risco de complicações para mulheres em tratamentos de fertilidade, incluindo o risco de parto prematuro.

Embora os novos dados não indiquem quantos partos múltiplos foram concebidos espontaneamente em comparação com tecnologias de reprodução assistida (TRA) como a fertilização in vitro, o declínio geral parece ser paralelo à introdução das diretrizes. Elas foram lançadas em 2004, disse Hill, e atualizadas em 2006, 2008, 2009, 2013, 2017 e 2021.

“Se você olhar os números do Centro de Controle e Prevenção de Doenças, você pode ver que esses declínios ocorrem a cada um ou dois anos após essas atualizações de orientação. Essas diretrizes evoluíram conforme a tecnologia evoluiu”, disse ele”, disse Hill.

“Acho que tem sido bem-sucedido em tornar os tratamentos de fertilidade mais seguros, que é realmente o que nos importa quando falamos em reduzir esses múltiplos de ordem superior”, continuou.

Em parte, as recomendações nas diretrizes mais recentes, publicadas em 2021, variam de recomendar a transferência de apenas um embrião por vez para pacientes com menos de 35 anos a recomendar no máximo quatro embriões em estágio inicial não testados para pacientes com mais de 40 anos.

Não é apenas a orientação sobre transferências de embriões que mudou nas últimas décadas, levando possivelmente a declínios em trigêmeos e nascimentos de ordem superior, também houve mudanças no uso da redução fetal durante tratamentos de fertilidade, um procedimento para reduzir o número de fetos quando ocorre uma gravidez de trigêmeos ou mais, disse a Dra. Amanda Williams, diretora médica interina da organização sem fins lucrativos de saúde materna e infantil March of Dimes, que não estava envolvida nos dados do NCHS.

Separadamente, ela chamou o novo relatório do NCHS, mostrando um declínio em trigêmeos e nascimentos múltiplos de ordem superior, de “notícias fantásticas” para a saúde materna e infantil.

“Quando você tem três ou mais bebês dentro, você tem um risco significativamente maior de parto prematuro, baixo peso ao nascer, mortalidade infantil e internações. Do lado materno, risco maior de diabetes gestacional, risco maior de distúrbios hipertensivos gestacionais como pré-eclâmpsia”, disse.

“Então, esta é uma boa notícia para as famílias, porque trigêmeos e gestações de ordem superior são muito mais arriscados para a mãe e o bebê”, afirmou.

<><> Uma crescente preocupação com a saúde pública

Nos anos anteriores, a taxa de nascimentos de trigêmeos e múltiplos nos Estados Unidos aumentou de 37 em cada 100 mil nascimentos em 1980 para uma alta histórica de cerca de 194 nascimentos por 100 mil em 1998, de acordo com o novo relatório.

Esse “aumento sem precedentes” foi vinculado a mulheres dando à luz em idades mais avançadas e “ao uso crescente de tratamentos de fertilidade”, escreveram Martin e sua coautora Michelle Osterman no relatório.

“O aumento foi uma preocupação com a saúde pública devido ao maior risco de resultados adversos para a saúde materna e infantil de nascimentos de trigêmeos e de ordem superior em comparação com gêmeos e filhos únicos”, escreveram.

Mas desde 1998, a taxa de nascimentos de trigêmeos e múltiplos nos Estados Unidos caiu para cerca de 74 em cada 100mil nascimentos no ano passado, mostraram os novos dados.

Entre 1998 e 2009, as taxas caíram, mas não significativamente, caindo 21% para cerca de 154 por 100 mil nascimentos em 2009. Foi de 2009 a 2023 que as taxas caíram significativamente, em 52%, de acordo com o novo relatório, que é baseado em dados de certidão de nascimento do Sistema Nacional de Estatísticas Vitais do CDC.

Muitas pessoas podem se lembrar de 2009 como o ano em que Nadya Suleman deu à luz oito bebês em um único parto após passar por fertilização in vitro.

Os novos dados também mostraram que o número bruto de trigêmeos e nascimentos múltiplos caiu 65% entre 1998 e 2023 — caindo de um total de 7.625 nascimentos em 1998 para 6.340 nascimentos em 2009 e, mais acentuadamente, 2.653 nascimentos no ano passado.

Os novos dados “refletem o que vimos em cuidados de fertilidade” no local, disse a Dra. Asima Ahmad, endocrinologista e especialista em fertilidade que atua como diretora médica e cofundadora da Carrot Fertility, uma empresa que ajuda empregadores a estabelecer benefícios de fertilidade.

“Os laboratórios de embriologia avançaram ao longo dos anos, o que lhes permite desenvolver os embriões mais do que costumavam fazer anos atrás. Também há testes adicionais disponíveis que podem dar mais informações sobre a saúde do embrião”, disse Ahmad, que não estava envolvido no novo relatório do NCHS, em um e-mail.

“Dados esses avanços, está se tornando mais comum para um médico transferir um embrião de cada vez para atingir a meta de uma gravidez única – a opção mais saudável para a gestante e o bebê.”

Ao analisar os dados por idade materna, os pesquisadores descobriram que de 1998 até o ano passado, as taxas de nascimentos de trigêmeos e múltiplos de ordem superior caíram 16% para mães de 20 a 24 anos; 57% para mães de 25 a 29 anos; 77% para mães de 30 a 34 anos e 35 a 39 anos; e 67% para mães de 40 anos ou mais.

Os pesquisadores também encontraram disparidades raciais significativas. Entre mães brancas, a taxa de nascimentos de trigêmeos e múltiplos caiu 71% de 1998 para o ano passado. Os nascimentos de trigêmeos para mães hispânicas caíram 25% de 1998 para 2023. No entanto, a taxa de nascimentos de trigêmeos para mães negras seguiu uma tendência diferente, subindo 21% de 1998 para 2009 e não mudando significativamente de 2009 para 2023, resultando em um aumento geral de 25% de 1998 para o ano passado.

“As maiores quedas foram com mulheres brancas com mais de 30 anos, e esse é o grupo que teria o maior acesso à fertilização in vitro e transferência real de embriões, onde se poderia tomar a decisão de transferir menos embriões”, disse Williams, da March of Dimes.

Mas há muitos outros tipos de tecnologia de reprodução assistida, que podem ser fatores que impulsionam essas disparidades raciais, disse ela.

“Quando você pensa em mulheres negras ou pensa em mulheres de baixa renda, elas podem não ter acesso ao mais alto nível de tecnologia e fertilização in vitro para sua tecnologia de reprodução assistida”, disse Williams. “Elas podem estar usando meios menos avançados tecnologicamente de tecnologia de reprodução assistida – como clomifeno com inseminação, onde você vai estimular os ovários a produzir mais óvulos, aumentando assim o número de gêmeos e trigêmeos”, continuou.

“Portanto, não podemos confundir tecnologia de reprodução assistida com fertilização in vitro. Existem formas menos invasivas e menos avançadas tecnologicamente de tecnologia de reprodução assistida que podem ser as que estão sendo usadas por mães negras e mães de baixa renda.”

No geral, os novos dados foram “muito informativos”, disse a Dra. Rachel McConnell, professora assistente de obstetrícia e ginecologia no Vagelos College of Physicians and Surgeons da Universidade de Columbia, que não estava envolvida no relatório, em um e-mail.

Ela acrescentou que as descobertas do relatório indicam que as diretrizes definidas pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva para transferir um baixo número de embriões “ajudaram a reduzir o número de gestações múltiplas” em ciclos de fertilização in vitro.

 

Fonte: CNN Brasil