Palavra de Sá

Lenacapavir: inovação para quem?

O lenacapavir, medicamento injetável de aplicação semestral para prevenção do HIV, vem sendo apresentado como uma das grandes promessas da resposta global à epidemia. Após demonstrar resultados expressivos em ensaios clínicos, passou a ser tratado por muitos atores do campo da saúde, organismos internacionais, pesquisadores e pela indústria farmacêutica como um possível “divisor de águas” na história da prevenção do HIV.

De fato, trata-se de uma inovação importante. Uma estratégia preventiva que pode ampliar as possibilidades de escolhas, beneficiar pessoas que não se adaptam ao uso diário de comprimidos e fortalecer o repertório da prevenção combinada. No entanto, os resultados obtidos em ensaios clínicos (eficácia) não se traduzem automaticamente em impacto na vida real (efetividade). Reconhecer essa distinção é essencial para decisões responsáveis em saúde pública.

Ensaios clínicos são desenhados para responder se uma intervenção funciona em condições controladas. Eles não são capazes, sozinhos, de mostrar como essa intervenção será entregue em sistemas de saúde reais, com equipes sobrecarregadas, desigualdades territoriais, barreiras de acesso, estigma, dificuldades de seguimento, limitações orçamentárias e diferentes formas de relação das pessoas com seus corpos, seus riscos e seus serviços de saúde.

Quando a eficácia demonstrada em ensaios clínicos é rapidamente convertida em promessa de controle da epidemia, sem uma avaliação prévia de efetividade, viabilidade, aceitabilidade, sustentabilidade, custo de oportunidade e prioridades locais, cria-se uma expectativa arriscada. Para a população, essa promessa pode não responder às necessidades concretas de prevenção; para os sistemas públicos de saúde, pode justificar o deslocamento de recursos de outras estratégias igualmente essenciais. 

No Brasil, precisamos entender urgentemente para quem o lenacapavir deve ser prioritário, em que condições deve ser ofertado e como garantir que sua incorporação reduza, em vez de ampliar, as desigualdades.

<><> A lição da PrEP oral para os  injetáveis

A PrEP oral está disponível no SUS desde 2018. Ainda assim, seu acesso permanece profundamente desigual. No Brasil, o perfil predominante entre as pessoas que utilizam a PrEP é o de homens gays, brancos e com maior escolaridade. Esse cenário evidencia que pessoas negras, mulheres, pessoas trans, trabalhadoras e trabalhadores do sexo, pessoas privadas de liberdade, populações periféricas e outros grupos historicamente vulnerabilizados continuam enfrentando barreiras importantes, mesmo quando uma tecnologia já foi incorporada ao sistema público de saúde.

Para que uma estratégia de prevenção se torne efetiva não basta que o medicamento funcione. São necessários serviços acessíveis e acolhedores, atendimento humanizado e livre de estigma e discriminação, profissionais capacitados e sensibilizados, testagem regular para o HIV, agendas organizadas, sistemas de busca ativa, farmacovigilância, cadeia de abastecimento confiável, financiamento sustentável e preço compatível com políticas públicas.

O cabotegravir, PrEP injetável de aplicação bimestral, também foi celebrado como uma tecnologia altamente eficaz. Porém, seu alto custo no Brasil inviabiliza a sua implementação. O mesmo problema se coloca para o lenacapavir: embora seu intervalo semestral possa facilitar a vida de muitas pessoas, seu preço elevado representa uma grande barreira ao acesso e pode impedir sua oferta ampla e equitativa no sistema público de saúde. Além disso, a aplicação a cada seis meses não elimina as exigências de cuidado, acompanhamento e organização dos serviços. Pelo contrário: por ser uma tecnologia de longa duração, exige ainda mais responsabilidade na testagem, no monitoramento de eventos adversos, na continuidade do acesso e na resposta rápida a intercorrências. 

<><> O que os dados de vida real já começam a mostrar

Um estudo multicêntrico de implementação em vida real nos Estados Unidos, envolvendo 17 programas e 501 pessoas, ajuda a ilustrar por que precisamos ter cautela antes de transformar uma tecnologia promissora em solução automática para a epidemia. 

O tempo mediano entre a prescrição e a primeira aplicação foi de 27 dias. Autorizações prévias e barreiras relacionadas a seguros de saúde aumentaram esse intervalo. Uma tecnologia biologicamente muito eficaz pode se tornar menos efetiva no nível populacional se demorar para chegar a quem precisa.

Outro ponto crítico observado foram as reações no local da injeção, principalmente dor local e formação de nódulos. A descontinuação precoce foi pouco frequente, mas ocorreu em proporção maior do que a observada nos ensaios clínicos, e esteve relacionada à experiência com a aplicação do medicamento. No estudo, aplicações no abdômen estiveram mais frequentemente relacionadas à procura por atendimento devido a reações locais, e todas as descontinuações ocorreram entre pessoas que receberam o medicamento nessa região, e não na coxa. Esse é um sinal relevante para protocolos de aplicação, na escolha e rotação de locais, aconselhamento prévio e seguimento após a administração. 

Essas reações podem parecer um problema pequeno quando comparadas à eficácia do medicamento. Mas, na vida real, elas podem impactar aceitação, conforto, adesão e  segurança. Nódulos visíveis ou dolorosos, especialmente em áreas como o abdômen, podem ter significado diferente para diferentes pessoas. Para quem depende do corpo para trabalhar, para quem vive situações de violência, para quem precisa preservar privacidade sobre o uso da PrEP ou para quem já enfrenta estigma relacionado ao HIV, essas reações podem ser barreiras relevantes. Por isso, efeitos adversos não devem ser tratados apenas como eventos clínicos. Eles precisam ser compreendidos também em sua dimensão social, subjetiva e comunitária.

Protocolos sobre local de aplicação, possibilidade de escolha, rotação, aconselhamento antecipatório e acompanhamento pós-injeção podem fazer diferença na persistência e na aceitação. Mas isso precisa ser estudado na população brasileira e nos serviços brasileiros de forma conjunta. 

Outro ponto crítico que exige atenção são as interações medicamentosas. O lenacapavir pode interagir com medicamentos comumente utilizados pelos grupos que já acessam mais a PrEP oral, como os homens gays. Alguns ansiolíticos, o canabidiol e medicamentos como a tadalafila e a sildenafila — utilizados para disfunção erétil e, por vezes, sem prescrição médica — podem apresentar interações clinicamente relevantes com o lenacapavir. A questão ganha especial importância porque o lenacapavir permanece no organismo por um período prolongado, e seu efeito sobre outros medicamentos pode persistir por meses após a última aplicação. Por isso, os protocolos de implementação devem prever a avaliação regular de medicamentos prescritos, produtos adquiridos sem receita, suplementos e outras substâncias utilizadas pelas pessoas. Esse acompanhamento deve ocorrer de forma acolhedora, confidencial e sem julgamentos, para que os usuários se sintam seguros para fornecer informações essenciais à prevenção de eventos adversos. 

Esses achados não diminuem a importância do lenacapavir. Mas demonstram que o lenacapavir pode beneficiar alguns e outros não.

<><> A urgência do debate no SUS

O debate sobre o lenacapavir no SUS precisa ocorrer agora, porque preço, equidade e capacidade dos serviços definirão se essa inovação será um direito ou um privilégio. O primeiro  desafio é o preço. Se o custo se mantiver em patamares incompatíveis com o financiamento público, a oferta universal pelo SUS se torna estruturalmente inviável. Isso reforça a urgência de negociações transparentes, redução de preços e estratégias de acesso orientadas pelo interesse público, inclusive com uso de flexibilidades legais como a licença compulsória.

O segundo é a equidade. A definição de prioridades não pode se limitar aos perfis observados nos ensaios clínicos nem reproduzir as desigualdades já existentes no acesso à PrEP. Deve considerar território, raça, gênero, condições de vida, autonomia, vulnerabilidades e barreiras concretas de acesso, com participação efetiva das comunidades.

Quem mais se beneficiaria do lenacapavir no Brasil? Pessoas que vivem em áreas remotas? Pessoas com rotinas instáveis? Pessoas que enfrentam dificuldade de comparecer com frequência aos serviços? Pessoas em situação de violência, estigma ou exclusão? Populações LGBTQIA+, pessoas negras, pessoas que usam substâncias, pessoas privadas de liberdade, trabalhadores e trabalhadoras do sexo? Essas respostas devem ser construídas com estudos de implementação e com participação social.

O terceiro é a preparação dos serviços. A PrEP semestral exige equipes capacitadas, atendimento humanizado e sem estigma, horários acessíveis, acompanhamento adequado e garantia de continuidade. Sem isso, a responsabilidade pelo “fracasso” tende a ser deslocada injustamente para os usuários, como se baixa adesão ou abandono fossem escolhas individuais desconectadas das condições concretas de acesso.

<><> A resposta ao HIV não cabe em uma tecnologia

O lenacapavir deve ser entendido como mais uma ferramenta dentro de um repertório amplo de prevenção combinada, ao lado de outras tecnologias biomédicas, intervenções comportamentais, políticas sociais e medidas estruturais. Há um risco crescente de reduzir a resposta ao HIV quase exclusivamente aos medicamentos e às novas tecnologias. Essa visão, conhecida como biomedicalização excessiva, coloca os produtos biomédicos no centro da política de prevenção e relega a segundo plano os direitos humanos, a mobilização comunitária, as políticas sociais e o enfrentamento das desigualdades.

A prevenção do HIV não é um produto a ser entregue a indivíduos considerados “de risco”. É um direito que depende de informação, autonomia, serviços públicos acessíveis e acolhedores, participação social e condições dignas de vida. Quando a epidemia é reduzida ao risco individual e à adesão a tecnologias biomédicas, perdem espaço os debates sobre pobreza, racismo, desigualdade de gênero, violência, criminalização, estigma e barreiras institucionais. As condições que produzem vulnerabilidade passam a ser descritas apenas como “barreiras à adesão” ou “obstáculos à entrega do produto”. 

A resposta ao HIV sempre foi mais potente quando combinou ciência, direitos humanos, mobilização comunitária, políticas públicas e enfrentamento das desigualdades. Nenhuma tecnologia, por mais inovadora que seja, substitui essa construção. O lenacapavir e os medicamentos que ainda virão somente representarão verdadeiro progresso se fortalecerem o direito universal à prevenção, em vez de transformar esse direito em um mercado de produtos inacessíveis.

 

Fonte: Por Fernanda Rick, em Outra Saúde