SUS: cinco entraves
e uma esperança
Para
transformar o SUS, é preciso compreendê-lo a fundo. Uma das maneiras de
entender como ele se formou e por que nunca chegou a ser implementado de acordo
com seu projeto original é escutando alguns dos personagens mais importantes na
sua criação. É justamente essa a importância do novo livro de Nelson Rodrigues
dos Santos, chamado SUS e Estado De Bem-Estar Social, que foi
lançado na última sexta-feira, 17/3. É também com esse objetivo que o Outra
Saúde publica, hoje, a segunda parte da entrevista com o autor.
Na
primeira parte, que você pode “Nelsão” traça uma breve história dos anos que
antecederam o SUS. O mestre descreve a grande efervescência política dos anos
1980, a consciência política que se formou na sociedade para derrubar a
ditadura e a sensação de que a justiça social precisava ser alcançada. Naquele
momento em que se refletia sobre que novo Brasil devia ser construído, o
movimento sanitarista brasileiro também dava grandes frutos.
Nelson
explica que, com a urbanização acelerada e a pauperização da população, as
periferias viraram lugares de enorme tensão. Tornaram-se, então, laboratórios
para a construção da Atenção Primária à Saúde à moda brasileira. Sanitaristas
que estudavam modelos de sistemas de saúde europeus uniram-se a prefeituras que
enxergavam a urgência da mudança e começaram a construir as bases do que viria
a ser o SUS.
Esse
espírito e essas ideias confluíram na assembleia constituinte, e daí nasceu o
Sistema Único de Saúde, na Constituição de 1988. Mas algo também se movia,
mundo afora, em sentido contrário. O neoliberalismo chegou atrasado ao Brasil,
mas ainda assim teve efeito devastador. O SUS, que estava pronto e poderia
levar a saúde brasileira a outro patamar, foi sabotado desde o seu nascedouro.
Nelson
aponta cinco grandes investidas ao sistema público de saúde brasileiro. Quatro
deles atravessaram todos os 34 anos da democracia brasileira, tanto em governos
do PSDB, quanto do PT, e também sob Michel Temer e Jair Bolsonaro. São: o
subfinanciamento, o desfinanciamento, a não realização de uma reforma
administrativa para transformar a gestão do sistema e o contínuo incentivo ao
setor da saúde de mercado. O quinto elemento foi o chamado “teto de gastos” pós-golpe
de 2016.
Essa
segunda parte da entrevista com Nelson é elemento importantíssimo para
compreender por que chegamos onde estamos. Ele explica como funcionam essas
cinco puxadas de tapete que fizeram prosperar a saúde de
mercado e minaram as possibilidades de o SUS concretizar suas três diretrizes
de fato. Hoje temos a saúde universal, mas ela ainda falha em ser integral e
equitativa.
Na
abertura do livro SUS e Estado De Bem-Estar Social, o professor da
e Saúde Coletiva da Unicamp, Gastão Wagner, escreve: “A esperança do professor
Nelson emerge em cada página deste livro, de modo incansável, quando analisa os
problemas sempre buscando renovar as estratégias de resistência e de avanços na
batalha contra a desigualdade, por um SUS público e pela radicalização da
democracia”.
Também
nesta entrevista, que escancara tantos desafios, há um fio de esperança
mobilizadora. Nelson enxerga os cinco grandes entraves e assegura: o SUS só
está vivo graças à chama de luta política que foi acesa nos anos 1980 – e ainda
não se apagou. É preciso aproveitá-la, mantê-la ardente, para que as
transformações necessárias sejam alcançadas. Essa pode ser a tarefa da luta
pela democracia hoje, em tempos sombrios – eis a tocha passada por “Nelsão”
para as novas gerações.
Fique
com a segunda parte da entrevista.
A
segunda parte da minha reflexão diz respeito aos anos após a Constituição de
1988. Para fins de análise, há cinco enfoques que podem ser destacados. São
todos pontos negativos, investidas contra o SUS que explicam por que o sistema
tem grandes falhas até hoje – apesar da forte resistência.
O
primeiro que
eu colocaria é o subfinanciamento federal. Logo depois da
Constituição ter sido aprovada, em 1988, já nos anos de 1989 e 90, o governo
surpreende afirmando que não investiria a mais na saúde – pelo contrário, se
possível começaria a retrair a verba. Essa foi uma estratégia federal assumida
durante os 34 anos do SUS, desde 89 até os dias de hoje.
Essa
retração orçamentária federal coloca pode ser medida e comparada analisando a
porcentagem do Produto Interno Bruto (PIB). No mundo inteiro, o maior indicador
de financiamento da Saúde é a porcentagem do PIB que vai para o sistema
público. Nos países europeus e em outros com sistemas estáveis e bons, como
Canadá e Japão, o gasto público é de 7% a 8%. No Brasil, essa porcentagem
manteve-se sempre a cerca de 3,8% – por volta da metade dos países
desenvolvidos.
Essa
é uma estratégia federal que não dependeu de partido nem de governo, foi
adotada por todos eles. E esse subfinanciamento pode ser visto
também num número bastante impressionante que é o gasto per capita.
Se pegar todo o dinheiro público usado para a Saúde e dividir pelo número de
habitantes da população, o resultado brasileiro é 4 a 5 vezes menor que o
desses outros países. Esses números são bem contundentes do ponto de vista do
financiamento federal. Não adiantou estados e municípios investirem mais,
durante essas três décadas foi colocado muito mais dinheiro por esses outros
entes, mas o gasto federal retraiu consistentemente, mantendo os números
estáveis.
O
segundo ponto é
consequência desse, mas diz respeito ao próprio financiamento do SUS. Trata-se
do desfinanciamento. Ao contrário dos sistemas públicos de saúde
europeus, dentro do SUS, 65% das internações hospitalares no Brasil são feitas
em hospitais particulares. Quer dizer, em vez de incentivar e investir em
hospitais públicos de boa qualidade, o SUS desinveste. O desinvestimento
federal impulsionou o desinvestimento na construção de mais hospitais e colocou
dinheiro na contratação de hospitais privados para atender o público. Entre
todas as internações pelo SUS, 65% se dão em hospitais privados contratados.
Em
termos dos chamados exames e tratamentos auxiliares, algo que dá muito mais
dinheiro que internação, onde estão as tecnologias de saúde mais caras e
sofisticadas, mais de 90% é contratado do mercado pelo SUS. É ali onde a
própria produção capitalista mais apropriou tecnologia e mais investiu – e onde
o desinvestimento federal foi ainda maior.
Outra
consequência do desinvestimento federal são os recursos humanos de saúde. Diz
respeito à abertura de concursos públicos para selecionar e treinar bons
profissionais, como acontece em sistemas públicos de saúde europeus. Também
isso foi retraindo no Brasil, e hoje, 65% dos profissionais de saúde que
trabalham no SUS são fornecidos por empresas privadas. E eles são
subremunerados, para caber no orçamento público encolhido. Ao diminuir o
investimento público, o SUS não pode contratar e pagar bons salários a seus
próprios profissionais de carreira, então é obrigado a contratar empresas que
pagam pior.
A
última das consequências do desinvestimento é a própria gestão dos serviços
públicos, de hospitais, laboratórios e até Unidades Básicas de Saúde. Ao longo
do tempo, elas foram deixando de ser geridas por diretores públicos. Aí surgem
gestores privados, e os mais conhecidos são as Organizações Sociais (OSs).
Hoje, no Brasil, 73% das unidades públicas, desde unidades básicas até
hospitalares, são geridas por entes privados contratados pelos governos.
Assim
se dá a privatização por dentro do SUS, causada pelo desinvestimento federal.
O
terceiro ponto se
refere a um acontecimento de decisão política do governo federal, na década de
1990. O governo de Fernando Henrique Cardoso teve a iniciativa de fazer uma
grande reforma administrativa do Estado Brasileiro – até criou um ministério
para isso. Passado quase um ano dessa reforma, qual foi o resultado? Uma vasta
privatização de instituições, e mesmo parte da gestão pública – não só da área
de Saúde, mas em todas as outras.
No
papel, a reforma administrativa que foi aprovada pelo Congresso Federal tinha
dois grandes componentes: a privatização e a “reforma da gestão pública”, tendo
em vista uma melhora na eficiência. Mas essa segunda parte nunca foi
concretizada. Faltou dar o passo seguinte, que era tornar a gestão pública mais
eficaz e mais moderna.
Na
Saúde, isso foi tão drástico que acarretou até num pedido de demissão de dois
ministros: em 1993, Jamil Haddad, e em 1996, Adib Jatene. Ambos se demitiram
por perceber que, com a reforma pela metade, com o desinvestimento e o
subfinanciamento federais, não seria possível construir o SUS como ele havia
sido pensado, segundo a Constituição.
Em
quarto e
penúltimo lugar entre os retrocessos e obstáculos ao SUS foi o financiamento e
as ajudas concedidas à saúde de mercado. O setor privado tem o nome oficial de
“suplementar”. Os planos e empresas de saúde, que são hoje centenas, atendem
apenas 25% da população – que vai desde pessoas que pagam planos muito baratos
até os da elite, que chegam a custar mais de 10 mil reais por mês. Outros três
quartos dos brasileiros não têm condições de comprar nenhum plano ou serviço
privado, por mais barato que seja.
Esses
incentivos do governo federal para o mercado de saúde se dão por meio de
injeções de recursos públicos – a principal se chama renúncia fiscal. O Brasil
não cobra impostos dessas centenas de empresas, além de não cobrar imposto de
renda de pessoas físicas que pagam plano de saúde.
Esse
ponto expõe claramente a puxada de tapete que o governo federal dá no SUS há 34
anos. O incentivo é tão volumoso que a soma das renúncias fiscais federais para
essas centenas de empresas de planos privados dá um valor maior que a soma de
todo o lucro líquido declarado por elas. Enquanto se retrai o orçamento do SUS
consistentemente ao longo de três décadas, abre-se caminho para o crescimento
do setor privado.
Eu
gostaria de deixar claro que esses quatro primeiros obstáculos que listei, que
o governo federal impõe ao SUS, foram mantidos por todos os governos e
coalizões partidárias, desde o início da Nova República.
Já a
quinta e última pancada federal no SUS é mais recente, teve início no
final de 2016, com a Emenda Constitucional 95, que criou o chamado “teto de
gastos” que estrangulou investimentos sociais, aprovada com suporte do governo
de Michel Temer. Foi mais uma medida para retrair os recursos federais
destinados ao SUS.
Agora,
gostaria de elaborar duas grandes conclusões finais. A primeira consiste em
reforçar que essas estratégias atravessaram todo o período democrático,
independente de quem ocupava o governo. Esse é um debate que está acontecendo e
deveria estar posto para toda a militância política, todas as entidades como
Abrasco, Cebes, a imprensa da área da saúde e principalmente toda a sociedade
brasileira. É preciso que haja compreensão da força negativa que é posta contra
os direitos da população durante os 34 anos do SUS.
A
outra constatação que acho muito interessante é aquilo que falei no início da
minha análise: SUS foi crescendo antes da Assembleia Nacional Constituinte, já
estava sendo implementado antes de sua criação – e precisava ter sido acelerado
a partir dela. Pelo contrário, os estímulos foram muito menores do que se
esperava. A velocidade com que o SUS cresceu nos anos 1980 foi muito maior
antes da Constituição do que no pós-1988 – porque o governo federal privilegiou
o setor privado de saúde.
Essa
constatação precisa suscitar um debate em que a sociedade se reaproprie da luta
pelo SUS, ela mesma como ator principal de uma política pública de cidadania. A
saúde como bem público, assim como a educação, são conquistas sociais de
direito e cidadania, que foram muito potencializadas nos anos 1980. E essas
mesmas lutas foram sendo disfarçadas, desviadas por uma estratégia federal a
partir da década seguinte.
Agora,
é possível fazer uma constatação que acho que pode ser muito interessante
Dessas quatro primeiras pancadas que o SUS levou – o subfinanciamento, o
desfinanciamento, a reforma administrativa falsa e a proteção ao setor privado
suplementar – se qualquer uma for aplicada a qualquer bom sistema de saúde
europeu, o que vai acontecer?
Se
aplicarmos o subfinanciamento no NHI inglês, o desinvestimento federal no
sistema sueco, a reforma administrativa que só serviu para privatizar no
sistema canadense, o enorme privilégio do setor privado no sistema francês… O
que acontece?
Os
sistemas serão destruídos.
É
uma comparação que está sendo feita em muitos debates. Como foi que o SUS
aguentou tantas pancadas ao longo de 34 anos?
Eu
estou entre os que acreditam muito nessa força da população brasileira. Aquele
impulso dos anos 1980, há mais de 30 anos, que conquistou de volta a
democracia, que derrubou a ditadura e foi capaz de criar uma Constituição de
direitos humanos universais, criou uma chama que passa de geração em geração e
ainda está presente na sociedade.
Durante
todos esses anos, as diretrizes de equidade e de integralidade não estão
acompanhando a de universalidade. Esta última está dada, mas as duas primeiras
– que resolveria de 80% a 90% das necessidades básicas de saúde, ainda não
foram conquistadas pela população brasileira.
Mas
dentro do trabalho dos Conselhos Municipais, Estaduais e Federais de Saúde, no
trabalho diário das secretarias municipais, essa é uma chama que não foi
apagada. Esse sentimento de inclusão social, que é uma chama de esperança,
continua habitando a cabeça da população.
Nessa
linha que estou formulando, a pandemia foi de fato muito trágica, mas trouxe
esse aspecto bom. Ela reacendeu a chama do SUS na cabeça das pessoas – por mais
insuficiente que o combate à pandemia tenha sido, foi no sistema público de
saúde onde a pandemia foi combatida para valer. Então apesar de tantos
desastres, tantas mortes desnecessárias causadas pelo governo federal, o SUS
mereceu as esperanças da população.
Mesmo
com essa realidade de destruição, a nossa população brasileira ainda mantém a
chama do SUS acesa para defendê-lo. Aí reside uma esperança de retomada do
movimento em favor dele.
E
o novo governo não pode atacar apenas o “teto de gastos”, é preciso superar os
cinco obstáculos. Enfrentar o subfinanciamento, o desinvestimento, implementar
uma reforma administrativa para fazer a gestão pública mais eficiente, retirar
o apoio financeiro para o mercado de saúde… e acabar com a Emenda 95.
·
Como fazer essa chama aumentar para provocar o governo
Lula a fazer mudanças reais?
Isso
vai depender do grau de politização e orientação que vai haver nos debates em
relação a esse governo. Vamos ter que continuar enfrentando essas coisas que
coloquei. O mercado de saúde também existe na Europa, no Canadá e nos países
orientais, mas esse mercado abrange entre 10% e 15% da população. Os fregueses
são apenas a classe média alta e a elite social.
No
Brasil, com essa enorme e crescente ajuda federal concedida ao mercado, a taxa
é de 25%. Isso abrange a classe média-média. Ali está também grande parte das
lideranças da população, que poderiam fortalecer a luta em favor do SUS. Dentro
dessa classe está quase a totalidade dos trabalhadores assalariados
sindicalizados. As centrais e federações sindicais estão de cada estado
resolvem a saúde de seus membros no setor privado, não no SUS.
A
sociedade está perdendo essa grande força política. Nos países com sistemas
públicos fortes, os sindicatos fazem uma pressão importante para mantê-los.
Aqui, a pressão dos trabalhadores cai em cima do ministério da Justiça, porque
é lá onde são discutidos os dissídios salariais e os planos de saúde. Esse é um
desdobramento que temos que pensar também.
Para
se ter uma ideia dessa distorção, os planos privados de saúde, no começo do
SUS, eram apenas uma meia dúzia de empresas. Algumas no ABC paulista e outras
no Rio de Janeiro. A maior parte era até estrangeira. Então, no momento em que
foi aprovada a Constituição, teria sido fácil para o governo estar ao lado do
SUS. Mas ele fez o contrário: poucas empresas se transformaram em centenas, com
a concessão de renúncia fiscal. O SUS foi sabotado e o mercado de saúde
engordou – e atraiu a classe trabalhadora.
·
Teremos abertura para mudanças nesse novo governo Lula?
Nós
fomos tão enforcados durante 34 anos que isso não será trabalho para um ano de
governo, ou mesmo para um mandato. É um trabalho que vai precisar ser feio ao
longo de um período maior, para fazer com que centenas de planos privados
comecem a perder clientes. Essa estratégia precisa ser inteligente e muito bem
debatida, para ter força suficiente – e mesmo assim vai precisar se estender ao
longo de algumas gestões. Mas para mudar, precisa querer desde já.
Fonte:
Por Gabriela Leite, em Outra Saúde
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