Palavra de Sá

SUS: as desigualdades no acesso à Atenção Básica

O SUS é cada dia mais usado pela população. Mas seu acesso é desigual, desde a porta de entrada. Essa é a síntese essencial da pesquisa Avaliação e monitoramento da eficiência da atenção primária à saúde dos municípios brasileiros, realizada pelos pesquisadores Rafael Barros e Hugo Cerqueira de Melo. A iniciativa é fruto de parceria entre o CNPq, onde o estudante de medicina Hugo Melo é bolsista, e o Programa Integrado de Economia, Tecnologia e Inovação em Saúde (PECS), do Instituto de Saúde Coletiva da UFBA (ISC/UFBA), no qual Barros atua.

O foco do levantamento foi a produtividade da atenção básica, seus atendimentos e consultas, realizados tanto por médicos como enfermeiros. O estudo usou dados oficiais, disponibilizados pelo Ministério da Saúde, e trata dos anos de 2024 e 2025.

“O acesso não está homogêneo (…) Ainda que tenha havido a expansão de ofertas de médicos com o Programa Mais Médicos e outros programas de provimento profissional, ainda há uma dificuldade de manutenção desse profissional na atenção primária dos municípios com maior vulnerabilidade”, disse Rafael Barros, que deu entrevista ao Outra Saúde para detalhar os achados da pesquisa.

De forma concomitante, os pesquisadores dividiram os atendimentos realizados por municípios em faixas socioeconômicas, de acordo com o Indicador de Vulnerabilidade Socioeconômica criado pelo IPEA, divididos por 100 mil habitantes. O indicador criado pelo IPEA se divide em cinco faixas: de 1 a 5, sendo 1 a de mais alta vulnerabilidade. Entre a primeira e a última, a diferença quantitativa de atendimentos chega a 65%, o que abre caminho para adoecimentos evitáveis e gastos com tratamentos.

Outro diferencial da pesquisa é observar, para além do acesso em si, o profissional que oferece o atendimento: médico ou enfermeiro. A pesquisa constata não só uma desigualdade socioeconômica no acesso à atenção básica como também profissional. Onde há maior vulnerabilidade social, aumenta a proporção de consultas realizadas apenas por enfermeiros, em razão da ausência do profissional de medicina.

Apesar de o atendimento por enfermeiros não configurar uma anomalia em si, Rafael Barros afirma que há um maior índice de adoecimento evitável nos municípios de piores indicadores, geralmente menos populosos e mais remotos. “Os municípios mais pobres, em geral, têm um perfil de adoecimento diferente das populações dos grandes centros. Em geral, há maior taxa de mortalidade para um conjunto que chamamos de ‘doenças sensíveis à atenção primária’”, analisou.

Complementarmente, Rafael Barros acende o alerta para a falta de apoio a outro profissional da atenção primária: o agente comunitário de saúde. Ponto de contato entre a clínica e o território onde reside a população, este profissional é fundamental para realizar os objetivos de prevenção e acompanhamento que sustentam a estratégia de Atenção Primária no país.

Em sua visão, o Mais Médicos voltou a recuperar o acesso à saúde; no entanto, o ritmo de crescimento da Atenção Primária é mais lento que em sua primeira versão. É certo que na década passada os vazios assistenciais eram maiores, no entanto, o propalado subfinanciamento do SUS incide na discussão. E o sistema, como mostram os números, está cada dia mais requisitado.

“(Os grandes centros) têm fatores que funcionam como estímulo, tanto para aumentar a presença como a produtividade do médico. Isso precisa ser avaliado pelo Ministério da Saúde, governos estaduais e municipais, porque parece haver uma barreira de acesso nos lugares onde a população precisa mais”, analisou Barros.

Tais fatores associados diminuem a resolutividade do atendimento em cidades mais pobres, visto que o acesso é mais lento e o apoio profissional mais limitado, o que coloca o profissional da enfermagem responsável por substituir o médico em situação difícil.

Para Rafael, o país deve ter como referência a noção de que cada brasileiro deve ter um atendimento por ano garantido na atenção primária. Considerando que pacientes de doenças crônicas fazem várias consultas anuais, tal déficit se encontraria entre 30 e 40% de atendimentos. Alcançar tal objetivo pode ser menos difícil do que parece.

“O Estado deveria investir cerca de R$ 30 bilhões para garantir acesso a 100% da população na atenção primária. É muito menos do que se tem perdido com bets ou emendas parlamentares, que tem alcançado o dobro disso. Mas só é possível em projetos políticos que não entendam saúde como gasto, e sim investimento”, defendeu. O valor estipulado representa cerca de 3% do que o país gasta com o pagamento de juros da dívida pública por ano, se considerados os números de 2025.

Confira a entrevista completa com Rafael Barros.

•        O que motivou o estudo sobre a produtividade da Atenção Primária no Brasil e quais foram os principais achados?

Basicamente, é uma tentativa de fazer uma métrica para mostrar como está o acesso da população brasileira à Atenção Primária em Saúde. Para isso, acessamos as consultas registradas pelo profissional de saúde, seja médico ou enfermeiro, em todas as unidades de saúde do Brasil.

Começamos pela quantidade de consultas realizadas em cada território no nível do município e depois dividimos pela população por cada 100 mil habitantes, a fim de se obter uma proporção de acesso e fazer comparações.

Usamos o Índice de Vulnerabilidade Socioeconômica, criado pelo IPEA, como critério para definir os patamares de cada município. Dentro deste critério, observamos que quanto menos pobre é o município maior a quantidade de atendimentos médicos por 100 mil habitantes.

O atendimento médico está indo por um caminho que gera uma certa desigualdade. Nos lugares onde eu tenho menos pobreza, tinha uma maior produtividade por habitante e provavelmente mais acesso da população aos atendimentos médicos. E para a enfermagem, o contrário.

•        Apesar de o Programa Mais Médicos ter voltado a espalhar tais profissionais pelo país, a dificuldade de fixá-los em locais mais pobres permanece?

Nossa pesquisa gera hipóteses da gente tentar entender o que está acontecendo do ponto de vista de distribuição dos recursos. E a hipótese principal é, ainda que tenha havido a expansão de oferta profissional com o Mais Médicos e outros programas de provimento profissional, ainda há uma dificuldade de manutenção desse profissional na Atenção Primária dos municípios com maior vulnerabilidade.

Há mais rotatividade do profissional, que não fica os 12 meses estabelecidos em contrato, busca oportunidades melhores e muda de cidade. É uma característica problemática, o perfil socioeconômico do município está, de certa forma, associado à quantidade de atendimentos feitos para a população toda e, provavelmente, a explicação seja essa.

•        Mas esta produtividade maior em locais mais desenvolvidos não pode estar relacionada também com uma dinâmica social que exige mais serviços de saúde?

É uma boa hipótese. Os municípios mais pobres, em geral, tem um perfil de adoecimento diferente das populações dos grandes centros. Em geral, há maior taxa de mortalidade para um conjunto que chamamos de “doenças sensíveis à atenção primária”. Em tese, a população que está nas cidades mais pobres precisa de mais atendimento, em razão deste determinante social.

Mas é contraintuitivo. Os lugares mais pobres deveriam ter mais acesso, porque essa população, em média, tem uma característica de maior adoecimento, principalmente para doenças que estão mais relacionadas ao nível socioeconômico.

Já os grandes centros, têm uma dinâmica um pouco diferente. As cidades têm equipes de gestão maiores, com maior complexidade de organização, de estruturação do funcionamento dos equipamentos de saúde, e mais estrutura de média e alta complexidade.

Tais fatores funcionam como estímulo tanto para aumentar a presença como a produtividade do médico. Ter rede completa numa grande cidade também pode ser um fator de estímulo, tanto para aumentar a presença do médico como sua produtividade.

De todo modo, do ponto de vista de organização do acesso, precisa ser avaliado pelo Ministério da Saúde, governos estaduais e municipais, porque parece haver uma barreira de acesso nos lugares onde a população precisa mais.

•        Além da desigualdade socioeconômica, o estudo também revela a permanência de desigualdades regionais?

Isso aparece menos. Temos percebido que a produtividade da atenção primária tem sido um pouco maior na região Nordeste, como vimos em indicadores de desempenho. Alguns municípios da região Nordeste têm melhores notas médias em comparação com alguns municípios da região Sudeste e principalmente Norte. Trata-se de levantamentos que ainda estamos produzindo, mas é possível encontrarmos surpresas que mostrem novas dinâmicas.

•        De todo modo, o estudo mostra que em todos os cenários a produtividade da atenção primária aumenta ano após anos e temos um SUS cada vez mais utilizado.

Eu penso que há duas características se misturando. Ainda que o crescimento da atenção primária tenha arrefecido, não está estagnado, como mostram dados de 2024 e 2025. Trata-se de resultado da abertura de novas unidades e expansão da cobertura ao longo do país no atual governo. Se o número de unidades é ampliado, o mesmo deve ocorrer com o número de profissionais por habitantes. Assim, a tendência é aumentar produtividade e acesso da população.

O grande salto da atenção primária foi durante a primeira versão do Mais Médicos, entre 2013 e 2015, até antes da pandemia, quando há uma lacuna. Depois, a partir de 2021, continuamos a crescendo, mas em ritmo menor.

Porém, alertamos que há uma categoria de profissional da atenção primária brasileira que não está crescendo: o Agente Comunitário de Saúde (ACS). É um ponto preocupante porque é uma das poucas categorias que a curva estagnou e está começando a descer. Isso tem implicações no modelo de cobertura da atenção primária, pois o ACS é fundamental.

Além da ampliação da cobertura, temos uma estrada a percorrer, em especial se olhamos métricas estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde. Ainda não alcançamos uma quantidade de, pelo menos, uma consulta ao ano por habitante. É um objetivo básico, porque muitos pacientes acessam a atenção primária com doenças crônicas, como hipertensão e diabetes, e fazem várias consultas individualmente.

O aumento da produtividade não significa que toda a população está acessando a atenção primária. Ainda tem um caminho a percorrer para garantir o acesso de quem mais precisa.

•        É inevitável não associar o tema desta entrevista com as propostas dos candidatos a presidente. Não só em seus programas políticos para a saúde, como também na economia, onde parece predominar a insistência em políticas fiscalistas ditadas pelo mercado, que ameaçam o financiamento do SUS. O estudo de vocês serve como alerta de efeitos práticos que certas decisões podem gerar na saúde pública?

Difícil evitar a comparação entre os últimos dois governos. São perspectivas muito diferentes de SUS e Atenção Primária. No governo Bolsonaro, houve retrocessos, em especial causados pelo programa Previne Brasil, substituto do Mais Médicos. Essa opinião é minha e de muitos especialistas. O governo atual reorganizou o processo de financiamento da Atenção Primária, ainda que, na minha opinião, de forma distante do ideal, mas ao menos permite vislumbrar caminhos.

A Atenção Primária é uma política, do ponto de vista de saúde, extremamente custo-efetiva. Temos um conjunto de evidências para ampliar o acesso a serviços de saúde da população brasileira nos lugares mais difíceis. Em cidades com menos de 20 mil habitantes, o equipamento fundamental é a Atenção Primária, que se for forte poderá reduzir um conjunto de doenças e mortalidade evitáveis.

É necessário um esforço do Estado brasileiro de financiar o Sistema Único de Saúde para garantir essa expansão da atenção primária nos lugares onde ainda não houve tal expansão. Ainda há grandes regiões com cobertura de 40%, 30% da população. E essa população não tem acesso.

E como já mostram alguns estudos, o Estado deveria investir cerca de R$ 30 bilhões para garantir acesso a 100% da população. É muito menos do que se tem perdido com Bets ou emendas parlamentares, que tem alcançado o dobro disso.

Mas isso só é possível em projetos políticos que não entendam saúde como gasto, e sim investimento. E já percebemos que há candidatos que só falam em cortar, o que impede a construção de novos equipamentos e contratação de mais profissionais.

Eu não acho que o governo Lula avançou como eu gostaria, ainda há muito a percorrer, mas os últimos oito anos mostram dois quadros muito diferentes.

 

Fonte: Por Rafael Barros em entrevista a Gabriel Brito, em Outra Saúde