Planos de saúde são
obrigados a reembolsar despesas médicas em situações especificadas em Lei
A
Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência
à saúde, determina que as operadoras de plano de saúde são obrigadas a
reembolsar despesas médicas nos casos de urgência ou emergência ou quando não
for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou
referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de
acordo com as despesas efetuadas pelo usuário. Antes de cobrar o reembolso, o
usuário precisa verificar e respeitar os limites da apólice contratada. O prazo
máximo para fazer esta solicitação é de até 30 dias.
Para
garantir esse direito, os planos de saúde têm exigido o comprovante de
pagamento do desembolso de valores. Recentemente, o Superior Tribunal de
Justiça (STJ) se posicionou sobre o reembolso de despesas em um único processo
no qual afirma que o consumidor não tem direito ao reembolso sem que demonstre
o prévio desembolso de valores. No entanto, a decisão vale apenas para aquele
processo e não para todos.
De
acordo com a advogada Marina Basile, pioneira em Direito à Saúde no país, o
reembolso sem desembolso acontece quando o beneficiário repassa o valor das
despesas médicas ao prestador somente após o recebimento do “reembolso” pelo
plano de saúde. “Na realidade, a forma de pagamento do desembolso deve ser
negociada entre o hospital ou clínica e o usuário do serviço de saúde. As
operadoras de saúde não podem intervir. A forma escolhida pelo cliente para
pagar ao prestador jamais deve ser colocada pelo plano de saúde como condição
para reembolso, seja ele assistido ou não”, destacou.
Se
o médico negocia com o paciente um determinado prazo para cobrar pelo serviço
prestado, não há fraude. O desembolso parcelado no cartão de crédito é uma
possibilidade, assim como o pagamento imediato em espécie, débito ou pix.
O paciente não deve ser induzido a
escolher uma ou outra forma de cobrança. “Ele deve ter ciência de sua
responsabilidade financeira e de que, ao solicitar um reembolso assistido, apenas
está contando com uma empresa para auxiliá-lo na busca pelo direito de
reembolso de um débito que assumiu ao negociar com o prestador uma forma de
pagamento”, destacou Marina Basile.
Ainda
segundo a especialista em Direito Civil e Direito Médico Hospitalar, ao pagar
no cartão de crédito em dez parcelas, por exemplo, o usuário não precisa
solicitar o reembolso mês a mês, pois já existe o compromisso por esse
pagamento. “A comunicação nesse tipo de negociação precisa ser assertiva.
Hospitais e clínicas não devem jamais usar de subterfúgios para angariar
clientes e a linguagem deve ser clara e franca. Os prestadores precisam
explicar claramente o seu modo de cobrança, dando a chance do paciente pagar de
imediato ou negociar o pagamento”, completou.
Recentemente,
algumas operadoras comunicaram aos seus usuários que reembolsos poderiam se
constituir em fraude. A afirmação só faz sentido se o paciente não tiver pago
ou não houver se comprometido a pagar pelo serviço de saúde. Excluídas essas
possibilidades, resta a legitimidade de cobrar reembolso do plano. “As
operadoras têm ciência de que não devem interferir na forma de pagamento
acertada entre o prestador e o paciente, inclusive porque esse tipo de atitude
fere a autonomia das partes garantida pela legislação brasileira. Por isso, ao
se deparar com este tipo de cobrança ou diante de uma negativa ilegal de
reembolso, o usuário tem todo o direito de acionar o Poder Judiciário”,
concluiu Marina Basile.
Fonte:
Por Carla Santana - Assessora de Imprensa
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