Palavra de Sá

O que ler nos novos dados da saúde mental?

Com o golpe de 2016, a reforma psiquiátrica viveu um apagão. Entre os muitos impactos – que vão do desinvestimento em serviços substitutivos e territoriais da Rede de Atenção Psicossocial, a RAPS, à retomada de um paradigma psiquiátrico na orientação dos serviços e práticas –, a transparência sobre informações em saúde mental foi diretamente afetada.

Depois de um intervalo de quase dez anos, é muito bem-vinda a divulgação de dados sobre serviços da RAPS com a publicação da 13ª edição do Boletim Saúde Mental em Dados. Esta publicação é uma retomada histórica da prestação de informações sobre a RAPS e é essencial para conhecermos os avanços e desafios – novos e antigos – na expansão e qualificação da rede e para guiar a gestão da rede.

Gestão baseada em evidências

Os dados apresentados nesta edição formam um retrato do ritmo em que o país tem avançado na consolidação de um modelo de atenção em saúde mental com serviços de base comunitária e territorial, em substituição ao modelo asilar. Ficamos sabendo que, no Brasil, ultrapassamos o número de 3.000 Centros de Atenção Psicossocial e de 950 Serviços Residenciais Terapêuticos habilitados, com mais de 4.000 pessoas beneficiadas pelo Programa de Volta para Casa. E, ao mesmo tempo, diminuímos o número de leitos do SUS em hospitais psiquiátricos, o que é positivo – embora ainda restem 10.980 desses leitos cadastrados, um desafio para transformar de vez o modelo de atenção em saúde mental, que ainda persiste e precisa ser superado.

Os dados também revelam como está a distribuição de equipes na atenção primária em saúde: são 6.052 Equipes de Atenção Primária (eAP) e 3.370 Equipes Multiprofissionais (eMulti) em municípios com menos de 15.000 habitantes. Conhecer essas informações é fundamental para compreender a cobertura dos cuidados em saúde mental em localidades que não têm porte populacional para abrir um Centro de Atenção Psicossocial e que, portanto, contam com a atenção primária como referência para esses cuidados.

Outros tantos dados sobre serviços da RAPS e sobre estratégias de educação permanente e ações orçamentárias são apresentados.

Mas também observamos que permanecem enormes desafios, como o baixo número de Unidades de Acolhimento – um serviço residencial transitório para pessoas com necessidades complexas relacionadas ao uso de drogas. São apenas 86 em todo o território nacional. É fato que, entre 2018 e 2022, os municípios ficaram impossibilitados de solicitar a implementação desses serviços. Mas também é fato que, contrastando com esse número baixo, cresce o número de outra instituição: as comunidades terapêuticas. Ainda que não saibamos ao certo quantas existem no país, sabemos que, conforme dados do IBGE, em 2022 foram registradas 24.287 pessoas em “domicílio coletivo” do tipo “clínica psiquiátrica, comunidade terapêutica e similares”. Está longe de ser uma conta adequada, mas se temos certa ideia de quantas pessoas podem estar em hospitais psiquiátricos, também podemos formular alguma estimativa sobre aquelas que podem estar em “comunidade terapêutica e similares” – e o número impressiona.

Enfim, como o próprio Boletim assinala, os dados são importantes para subsidiar a gestão nos três níveis de governo no planejamento da implementação da RAPS, pois revelam evidências sobre a cobertura dos serviços e a necessidade de sua expansão.

Agora, para isso, é necessário recordar: os serviços são implementados para responder às necessidades das pessoas. Dito de outra maneira: é porque as pessoas têm necessidades variadas de cuidado – e porque as pessoas têm direitos – que os serviços são inventados, expandidos e qualificados. E como fazemos para obter dados sobre a qualidade do cuidado e a garantia dos direitos das pessoas?

Evidências baseadas em práticas territoriais

É preciso uma mudança de perspectiva sobre quais dados têm valor – e isso é um problema global.

O relatório do Relator Especial da ONU para o direito à saúde, Dainius Pūras, aprovado em 2020 no Conselho de Direitos Humanos da ONU, nos dá pistas de como fazer isso.

Neste relatório, o autor reflete sobre caminhos para construir uma agenda de políticas públicas em saúde mental baseada na defesa dos direitos, transformando paradigmas. Entre suas propostas, ele trata criticamente da produção de conhecimento científico na área da saúde mental.

Para o relator, é atribuído grande valor ao que chamamos de “práticas baseadas em evidências”. Nessa perspectiva, pesquisas produzem evidências para as quais é atribuída legitimidade científica, e como consequência práticas são desenvolvidas com base nessas evidências. O problema é que, globalmente – segundo ele –, há um uso tendencioso dessas evidências na saúde mental, pois o paradigma psiquiátrico limita a agenda de pesquisa a aspectos neurobiológicos. Ainda, mesmo sabendo que a garantia de direitos – como moradia, trabalho, renda e acesso à educação – são determinantes sociais essenciais para a saúde mental, essa agenda de pesquisa desconsidera tais determinantes.

Daí que o relator sugere uma inversão de raciocínio e prática: reconhecendo o uso tendencioso de evidências, ele propõe que nos afastemos das “práticas baseadas em evidências” para, com foco na promoção e garantia de direitos, reconhecer e legitimar as “evidências baseadas em práticas”. Ou seja, no raciocínio proposto são as ações desenvolvidas nos contextos e realidades locais e que garantem direitos que devem indicar caminhos para as políticas públicas.

Portanto, são os impactos reais das práticas inventadas nos serviços territoriais e substitutivos ao modelo asilar para melhorar a vida e promover dignidade, são as ações que ampliam valor social das pessoas e respondem às necessidades reais de vida, e são as estratégias criadas junto às pessoas, no cotidiano de vida e nos territórios que promovem cuidado e direitos que revelam as evidências a serem seguidas. As evidências emergem das boas práticas, e reconhecemos determinada prática como evidência do cuidado quando ela amplia a garantia de direitos da pessoa.

É nessa perspectiva que tem enorme relevância para a saúde mental outro conjunto de dados: as descrições narrativas das belas, potentes e engajadas práticas inventadas pelos serviços de saúde mental e voltadas à promoção do cuidado em liberdade e cidadania. Conhecer o que os serviços da RAPS têm feito – como as experiências compartilhadas no Projeto Nós na Rede, muitas vezes realizadas sem investimento ou apoio direto – é ter acesso a evidências de práticas territoriais que produzem cuidado e garantem direitos.

Quando os dados não nos dizem muito

O campo da saúde mental expandiu e, hoje, se fala mais sobre saúde mental e mais grupos se autorizam a falar sobre saúde mental – se isso é expressão da experiência da pandemia e/ou efeito de anos da perda, com o golpe de 2016, de um eixo político da desinstitucionalização no campo, é questão a se debater. O fato é que, vira e mexe, algum dado qualquer sobre saúde mental é publicado.

Dados sobre a rede de serviços e sobre experiências práticas que promovem cuidado e direitos são necessários porque indicam os caminhos a seguir.

É preciso cuidado, no entanto, com dados divulgados amplamente como verdades absolutas, mas que deveriam suscitar mais indagações – seja sobre os cenários que lhes deram origem, seja sobre os objetivos de sua divulgação – do que respostas. Um exemplo é a frequente divulgação de dados sobre o aumento de índices de ansiedade e depressão por diferentes fontes e meios, usualmente acompanhados de grande alarde.

Ora, não se trata de negar que as pessoas estejam em sofrimento, mas é preciso perguntar: o que estamos definindo como “ansiedade” e “depressão”? Como esses dados estão sendo obtidos? Quais instrumentos são utilizados para isso? Esses instrumentos se baseiam em quais saberes, em quais paradigmas, quem os formulou? A produção desses dados está a serviço de quê?

Poderíamos ir além e questionar: quantas dessas pesquisas investigam as condições de moradia das pessoas? Consideram as condições de trabalho e renda? Levam em conta a rede de apoio e os contextos de violência vividos? Qual é a história da experiência de sofrimento dessa pessoa? Quais necessidades ela expressa?

Mais uma vez: não se trata de negar a experiência de sofrimento, mas precisamos recordar que, em saúde mental, um dado do tipo precisa ser compreendido junto das relações, contextos e determinações dessas experiências. E isso é necessário porque as evidências precisam servir para produzir percursos de cuidado e de garantia de direitos – e não para promover a patologização ou a medicalização –, transformando para melhor a vida das pessoas e dos territórios.

É para isso que servem as evidências – ou, ao menos, é para isso que deveriam servir.

 

Fonte: Por Por Cláudia Braga, para sua coluna Cuidar das pessoas, cuidar das cidades